Cievna mozgová príhoda (mozgová porážka)

Zdroj foto: Shutterstock.com

Definícia

Náhle cievne mozgové príhody – NCMP (synonymá mozgová porážka, mozgový infarkt, apoplexia) predstavujú závažný zdravotnícky, spoločenský a ekonomický problém súčasnej spoločnosti, pretože po nádorových ochoreniach a infarkte myokardu sú treťou najčastejšou príčinou úmrtia a prvou príčinou invalidity pacientov vo vyspelých krajinách sveta. Z hľadiska príčiny vzniku môžeme NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) rozdeliť na nasledovné skupiny:

• NCMP ischemické podmienené znížením prietoku krvi mozgovým tkanivom
• NCMP hemoragické - vznikajú zakrvácaním do mozgového tkaniva
• Subarachnoidálne krvácanie
• Trombózy venóznych splavov

Aké sú príznaky srdcového infarktu?

Výskyt

Z hľadiska frekvencie výskytu sa NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) ischemické vyskytujú častejšie ako NCMP hemoragické. Riziko vzniku NCMP stúpa s vekom. Z hľadiska pohlavia sú muži nižších vekových skupín postihnutí častejšie, avšak vo vyšších vekových kategóriách tento rozdiel mizne, ba dokonca vo vyšších vekových kategóriach bývajú ženy postihnuté častejšie.

Taktiež boli pozorované rozdiely frekvencie výskytu medzi jednotlivými rasami, pričom najčastejšie je postihnutá afroamerická populácia

Príznaky

Vznik NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) je obyčajne náhly a prejavuje sa výpadkom jednej alebo viacerých mozgových funkcií:

• svalová slabosť - oslabnutie končatiny, alebo celej polovice tela, pokles ústneho kútika
• porucha citlivosti
• porucha reči – porucha artikulácie, nezrozumiteľná reč až neschopnosť rozprávať, neschopnosť porozumieť reči
• závrat často spojený s pocitom na zvracanie a zvracaním
• bezvedomie

U časti pacientov retrospektívne zisťujeme, že prechodný výpadok niektorej mozgovej funkcie mali už v minulosti. Pacienti často uvedené príznaky ignorujú práve pre ich prechodný charakter, pričom takéto podcenenie/nedocenenie situácie môže viesť k závažným trvalým následkom.

Životný štýl

V súvislosti so vznikom NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) ischemickej bolo identifikovaných množstvo rizikových faktorov. Tieto je možné rozdeliť na isté, pravdepodobné a možné. Z pohľadu možnej prevencie je možné rizikové faktory rozdeliť na ovplyvniteľné a neovplvniteľné.

Medzi neovplyvniteľné rizikové faktory patria:

• vek
• pohlavie
• dedičné faktory
• rasa

Významné ovplyvniteľné alebo čiastočne ovplyvniteľné faktory sú:

• arteriálna hypertenzia
• diabetes mellitus
• ateroskleróza
• fibrilácia predsiení srdca
• porucha metabolizmu tukov (zvýšená hladina cholesterolu a triacylgylceridov)
• fajčenie
• nadmerná konzumácia alkoholu
• stres
• prekonaná NCMP ischemická alebo tranzitórny ischemický atak

Skoré rozpoznanie, odstránenie a liečba ovplyvniteľných rizikových faktorov je najúčinnejším spôsobom ako predísť alebo znížiť riziko opakovania NCMP ischemickej.

Diagnostika

K diagnostike NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) ischemickej sú potrebné nasledovné vyšetrenia a pomocné vyšetrovacie metódy:

• Počítačová tomografia - CT mozgu alebo magnetická rezonancia – MR mozgu
• interné vyšetrenie event. kardiologické vyšetrenie
• krvný obraz
• základné biochemické vyšetrenie krvného séra
• parametre zrážania krvi
• EKG
• RTG hrudníka
• vyšetrenie očného pozadia
• ultrazvukové vyšetrenie mozgových tepien
• vo vybraných prípadoch ultrazvukové vyšetrenie srdca
• vo vybraných prípadoch špeciálne hematologické a biochemické vyšetrenia

Prevencia

Súbor opatrení zabraňujúcich prvotnému vzniku sa nazýva primárna prevencia. Riziko vzniku NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) ischemickej je možné znížiť predovšetkým ovplyvnením rizikových faktorov. Medzi najdôležitejšie patria: nedostatočne liečená alebo neliečená arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, fibrilácia predsiení srdca, fajčenie, zlá životospráva, nadmerná konzumácia alkoholu, nedostatok pohybu a nadmerný stres.Vo všeobecnosti sa špecifické používanie liekov neodporúča až na časť pacientov s fibriláciou predsiení srdca, kde Váš lekár môže odporučiť antikoagulačnú liečbu najčastejšie v tabletkovej forme. Je až zarážajúce, ako málo pozornosti je venované primárnej prevencii u tak závažného ochorenia. Ohľadom úpravy Vašej životosprávy sa poraďte so svojim lekárom.

Liečba

Spôsob liečby závisí od príčiny, ktorá mozgový infarkt vyvolala. O spôsobe liečby NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) musí vždy rozhodovať špecialista – neurológ.

V súčasnosti je v zásade možné liečbu rozdeliť na dve etapy:

• Liečba akútnej fázy NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia)
• Liečba v neskoršom období po vzniku NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia)

Liečba akútnej fázy NCMP

Z klinických skúseností vyplýva zrejmá všeobecná neiformovanosť laickej verejnosti ohľadom možností liečby NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia). Je potrebné si uvedomiť, že časť pacientov s NCMP ischemickou je v súčasnosti možné účinne liečiť. To znamená, že je možné v rozličnej miere ovplyvniť priebeh a nepriaznivý dôsledok NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia).

Základným predopokladom liečby je úprava faktorov ktoré mozgový infarkt vyvolali, prípadne ktoré môžu priebeh ochorenia zhoršiť. Sem je možné zaradiť množstvo liečebných postupov, ktoré spadajú do kompetencie najmä neurológa, internistu, prípadne kardiológa.

Liečba s použitím rt-PA

Účinne liečiť je možné najmä tých pacientov, u ktorých bol vznik NCMP podmienený trombózou niektorej mozgovej tepny. Vzniknutá krvná zrazenina sa môže "rozpustiť" s použitím rekombinantného tkanivového aktivátora plazminogénu (rt-PA, alteplase), ktorý sa podáva vnútrožilovo. Použitie tohto lieku je obmedzené množstvom faktorov, ktoré musí určiť ošetrujúci lekár – neurológ. Jeden z najvýznamnejších faktorov je doba, ktorá uplynula od vzniku NCMP – tzv. terapeutické okno. Uvedený prípravok je možné použiť maximálne do troch hodín od vzniku NCMP. Tento krátky časový interval je často premárnený samotnými pacientmi, ktorí vyčkávajú a lekársku starostlivosť vyhľadajú až vtedy keď sa sami presvedčia, že priebeh ochorenia má pretrvávajúci charakter.

Liečba s pomocou rt-PA môže byť riziková. Riziko vyplýva z toho, že spolu s krvnou zrazeninou sa môže poškodiť aj cievna stena a vtedy môže dôjsť k zakrvácaniu postihnutej mozgovej oblasti. Toto zakrvácanie môže bezprostredne ohroziť pacienta na živote. Okrem toho môže taktiež dôjsť k zakrvácaniu do iných oblastí tela. Podľa posledných výskumov však vyplýva, že pokiaľ je liečba zavčasu a správne indikovaná, tak pre pacienta prináša viacej prospechu ako možného rizika. Aby bolo možné riziko liečby minimalizovať je potrebné lekárovi podať nasledovné informácie:

• čo najpresnejší čas vzniku NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia), v prípade že NCMP vznikla počas spánku, je potrebné udať, kedy bol pacient naposledy bez ťažkostí
• na aké ochorenie/ochorenia sa pacient v poslednom období liečil
• prekonal v minulosti NCMP?
• aké lieky pacient užíva, pričom ideálne je vedieť aj dávku

Ďalšie typy liečby akútnej fázy

Ďalším liekom, ktorý je potrebné použiť do 48 hodín od vzniku mozgového infarktu je kyselina acetylsalicylová. Tento liek je zo skupiny antiagregancií, a jeho účinkom je zníženie schopnosti zrážania (agregability) krvných doštičiek (trombocytov).

V niektorých prípadoch, a to najmä v prípade kardioembolickej NCMP sa zvažuje podávanie antikoagulancii (heparín alebo nízkomolekulové heparíny).

Dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje schopnosť uzdravenia sa pacienta je prevencia a liečba skorých komplikácií. Komplikácie, ktoré sa môžu najčastejšie vyskytnúť sú infekcie (bronchopneumónia, uroinfekcia, sepsa), trombóza žíl dolných končatín a preležaniny.

Pacientom ktorí majú ťažkosti s močením je potrebné zaviesť močový katéter.

Pri poruche prehĺtania hrozí vdýchnutie tekutín alebo tuhej potravy a takýmto pacientom by sa mala zaviesť nazogastrická sonda.

Veľmi dôležitou súčasťou liečby je fyziatricko-rehabilitačná liečba, liečba porúch reči a resocializácia pacienta, s ktorými by sa malo podľa možností začať čo najskôr. Už v tejto fáze je veľmi žiadúce aktívne zapojenie sa príbuzných.

Liečba v neskoršom období po vzniku NCMP ischemickej

Liečba v neskoršom období pozostáva jednak z pokračovania liečebných postupov začatých už v skorej fáze a jednak zo sekundárnej preventívnej liečby.

Sekundárna prevencia je súbor opatrení, ktorými sa snažíme minimalizovať riziko opakovania sa NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia). Sem patrí ovplyvnenie resp. odstránenie prítomných rizikových faktorov: fajčenie, stres, liečba krvného tlaku, diabetes mellitus, úprava životosprávy a podobne. Vzhľadom na ich veľké množstvo je potrebné sa poradiť so svojim lekárom.

V rámci sekundárnej prevencie je tiež potrebné podávanie liekov.

• Antiagreganciá (kyselina acetylsalicylová, kombinácia kyseliny acetylsalicylovej s dipyridamolom, clopidogrel, alebo ticlopidin). O výbere vhodného antiagregans rozhoduje neurológ.
• Hypolipidemiká (statíny) sú lieky, ktoré znižujú hladinu tukov v krvi. Táto liečba je odporúčaná aj v prípade, keď má pacient normálne hodnoty krvných lipidov.
• Antikoagulnaciá (heparín, nízkomolekulárne heparíny, warfarín) slúžia na zníženie krvnej zrážanlivosti. Táto liečba sa najčastejšie používa v prípade kardioembolickej NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia). Pacienti sú zvyčajne najskôr liečený injekčnou formou, neskôr prejdú na liečbu tabletkami. V prípade užívania týchto prípravkov je potrebná úzka spolupráca s kardiológom. Pacienti musia dodržiavať niektoré zásady, medzi ktoré patrí pravidelné užívanie predpísaného lieku a pravidelné kontroly faktorov zrážania krvi. Pacienti, ktorí užívajú takéto prípravky majú vyššie riziko krvácania.
• Z ďalších liekov, ktoré doplňujú spektrum liečby mozgového infarktu sú nootropiká, prípravky obsahujúce ginkgo biloba, antidepresíva a ďalšie psychofarmaká.
• Pacientom, u ktorých bolo zistené závažné zúženie niektorej mozgovej tepny môže byť navrhnutý invazívny zákrok. Medzi invazívne zákroky sa zaraďuje karotická endarterektómia, ktorú realizuje cievny chirurg a je založená na narezaní krčnej tepny a mechanickom odstránení aterosklerotické plátu alebo trombu. Zákrok je možné realizovať v celkovej alebo lokálnej anestéze. Druhou možnosťou je rádioinvazívny zákrok, ktorý realizuje rádiológ a princíp zákroku je založený na zavedení špeciálneho katétra do miesta zúženia tepny, roztiahnutí zúženia špeciálnym balónikom a v prípade potreby naložení tzv. stentu. Stent je špeciálne zariadenie, ktoré umožňuje udržať priemer tepny dostatočne široký. Zákrok sa realizuje pri plnom vedomí pacienta, miesto vpichu sa znecitlivie lokálnym anestetikom. Pri takomto zákroku nie je potrebné narezanie steny artérie. Určenie typu zákroku by malo byť rozhodnuté na základe dohovoru neurológa, cievneho chirurga a invazívneho rádiológa.

Dlhodobá staroslivosť o pacientov

Napriek novým liečebným metódam a postupom má NCMP hypoxemická nepriaznivé dôsledky pre veľkú časť pacientov. Nie je ťažké prestaviť si aké spoločenské, zdravotné aj ekonomické dôsledky môže mať pretrvávajúce ochrnutie končatín alebo porucha reči. Ťažko postihnutí pacienti vyžadajú dlhodobú rehabilitačnú, ošetrovateľskú a opatrovateľskú starostlivosť. Táto môže byť realizovaná cestou zariadení dlhodobo chorých alebo geriatrických oddelení, ale aj cestou domáceho ošetrenia. Z psychologického a motivačného hľadiska je samozrejme najvhodnejšia domáca starostlivosť.

Súvisiace ochorenia

Existuje pomerne široké spektrum príčin, ktoré podmieňujú vznik NCMP (náhla cievna mozgová príhoda, porážka, infarkt, apoplxia) hypoxemickej. Medzi najčastejšie príčiny patria:

• pokročilá ateroskleróza mozgových ciev väčšieho priemeru (približne 1/3 prípadov)
• kardioembólia (1/3 pacientov)
• tzv. lakunárne infarkty podmienené aterosklerózou drobných tepien
• trombóza mozgovej tepny
• výrazný vzostup ale aj pokles tlaku krvi
• infarkt myokardu

Ateroskleróza podmieňuje zúženie priesvitu (stenózu) alebo úplné upchatie mozgovej tepny (oklúziu). Pokiaľ zúženie (stenóza) tepny presiahne 70% hovoríme o hemodynamicky významnej stenóze, ktorá sa už môže podieľať na významnom znížení prietoku krvi mozgovým tkanivom. Kardioembólia je podmienená upachtím mozgovej tepny krvnou zrazeninou pochádzajúcou z ľavej predsiene srdca. Najčastejšiou príčinou tvorby zrazenín v predsieňach srdca je porucha rytmu srdca – fibrilácia predsiení. Pri nej dochádza čiastočnému spomaleniu prietoku krvi v predsieni srdca čo je základný predpoklad tvorby zrazenín krvi. K embólii mozgovej tepny môže dôjsť aj poškodením povrchu aterosklerotického plátu pričom môže dôjsť k vyplaveniu obsahu plátu do mozgovej cirkulácie alebo môže dôsjť k tvorbe krvnej zrazeniny a následného uvoľnenia z miesta poškodenia cievnej steny. K uvedenej situácii najčastejšie dochádza v oblasti vetvenia mozgových tepien napr. spoločnej krčnej tepny (arteria carotis communis) a odstupu vnútornej krčnice (arteria carotis interna).

Stupeň zúženia priesvitu niektorej z mozgových tepien je priamo úmerný poklesu prietokového (perfúzneho) tlaku mozgového tkaniva. Pri poklese tlaku potrebného na udržanie dostatočného prietoku krvi dochádza k výpadkom funkcie nervových buniek až k ich definitívnemu poškodeniu. To či dôjde k definitívnemu poškodeniu ovplyvňuje množstvo faktorov, spomedzi ktorých sú najdôležitejšie stupeň obmedzenia prietoku a aký dlhý čas zníženie prietoku trvá. Pri dostatočne včasnom obnovení prietoku krvi mozgovým tkanivom je stupeň poškodenia nervových buniek nízky. Žiaľ v prípade mozgových buniek je táto doba veľmi krátka – v prípade úplného zastavenia prietoku niekoľko minút a v prípade zníženého prietoku niekoľko hodín.

Prvá pomoc pri mozgovej porážke

Okamžite zavolajte rýchlu zdravotnú pomoc (RZP) – telefónne č.155 alebo 112

Lekárovi poskytnite nasledujúce informácie:

• Čas vzniku prvých príznakov. Pokiaľ ťažkosti vznikli počas spánku, informujte, kedy bol pacient naposledy bez príznakov.
• Ochorenia na ktoré sa pacient lieči, resp. sa liečil posledné 3 mesiace. Nezabudnite poskytnúť informáciu o nádorových ochoreniach, vredovej chorobe tráviacej sústavy, prípadne poruchách zrážania krv. Informácie o operáciach za posledné 3 mesiace.
• Prítomnosť alergie na lieky a potraviny.
• Aktuálne užívane lieky a ich dávkovanie.

Prečítajte si aj: Infarkt myokardu - srdcový infarkt