Folát pre tehotné a dojčiace ženy

V diskusii o preventívnych účinkoch vitamínov si v posledných rokoch získala veľkú pozornosť kyselina listová resp. folát. Ženy, ktoré chcú otehotnieť, by mali už pred otehotnením dopĺňať svoj organizmus folá-tom. Adekvátne uspokojenie potrieb je pre tehotné a dojčiace matky obzvlášť dôležite. V praxi sa presadzujú odporúčania odborných lekárskych spoločností na predkoncepčné dopĺňanie folátu len nedostatočne. Nepovšimnuté zostávajú ďalej aj priebeh tehotenstva a obdobie dojčenia. /Dopĺňanie je zvlášť efektívne, ak sa použije prirodzená a biologicky aktívna forma vitamínu 5-metyltetrahydrofolát (5-MTHF). Pretože takmer 50 percent žien nemôže celkom transformovať syntetickú kyselinu listovú na 5-MTHF.

Kyselina listová a folát

Kyselina listová (kyselina pteroylglutamová) je syntetická zlúčenina, ktorá sa v prírode nevyskytuje. Používa sa vo forme upravených potravín, doplnkov stravy a liekov. Kyselina listová ako taká nemá žiadnu vitamínovú funk-ciu. Až pri vstrebaní do sliznice a následne do pečene sa prepraví do vitamínovo účinných zlúčenín folátu, z ktorých predstavuje 5-MTHF s takmer 98 % kvantitatívne najdôležitejší metabolit u človeka (obr. 1).

Pomenovanie folát je odvodené od latinského slova folium (=list). Obzvlášť bohatá na folát je listová zelenina ako napr. špenát a hlávkový šalát, špargľa, rajčiny a uhorky, ale aj obilie a pečienka. Foláty sú rozpustné vo vode, citlivé na teplo a svetlo. Skladovaním a prípravou potravín sa môže stratiť 30 až 90 percent.

Nemecká spoločnosť pre výživu DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) odporúča dospelým, denné dopĺňanie folátov vo forme potravy o objeme 400 μg. Adekvátny prísun folátov sa v Nemecku dnešnou bežnou stravou sotva dosiahne. Priemerný denný príjem folátov žien vo fertilnom veku, kedy je schopná porodiť dieťa, leží teda len na úrovni 225 μg.

Obzvlášť kritické obdobie pre zásobenie folá-tom predstavuje tehotenstvo, pretože potreba folátu stúpa vplyvom zväčšovania sa maternice, zakladaním placenty, prírastkom počtu ženských erytrocytov ako aj zväčšovaním sa plodu o 50 % – namerané na platných odporúčaniach o prísune. DGE odporúča rovnako tehotným ako aj dojčiacim ženám zvýšený príjem folátov v strave 600 μg. Na vyplnenie medzery v potrebe o cca 400 μg folátového ekvivalentu, je potrebné v tejto fáze života uprednostňovať potraviny bohaté na folát alebo siahnuť na príslušné doplnky stravy s minimálne 200 μg kyseliny listovej resp. 200 μg 5-MTHF (zodpovedá 400 μg potravinového folátu).

Dopĺňanie organizmu je potrebné už od plánovania tehotenstva

Diskusia o zásobovaní folátom tehotných a celkovo žien vo fertilnom veku sa v posledných rokoch roznietila potom, čo sa zistili súvislosti medzi výskytom defektov nervovej trubice (NTD) a zásobením folátmi (kyselinou listovou). V Nemecku prichádza údajne na svet za rok v rozmedzí od 470 do 800 živo narodených detí s defektom nervovej trubice. V približne ďalších 500 prípadoch sa po takejto diagnóze vykoná interrupcia. Pri hľadaní samotných príčin sa narazilo na homocysteín a predpokladalo sa, že z tejto neurotoxickej látky vychádzajú pravdepodobne účinky, ktoré poškodzujú plod v začiatočnom období tehotenstva. Odporúčaným prísunom folátov sa hladina homocisteínu optimálne zníži. Na optimálne zníženie rizika NTD podľa príslušných prieskumov je potrebná hladina folátov v erytrocytoch nad 906 nmol/L. V Nemecku vykazuje 87 % obyvateľstva nižšiu hodnotu a tým dvoj až osemnásobne zvýšené riziko pre NTD.

Nervová trubica embrya sa uzatvára už medzi 22. až 28. dňom tehotenstva, približne šesť týždňov po prvom dni poslednej menštruácie. V tejto skorej dobe mnoho žien vlastne ani nevie, že sú tehotné. Preto by mali ženy, ktoré sú vo fertilnom veku a by chceli alebo mohli otehotnieť, užívať kyselinu listovú alebo folát.

Rizikový faktor enzýmového polymorfizmu

Premena kyseliny listovej na biologicky aktívny 5-MTHF sa uskutoční cez dihydrofolát a tetrahydrofolát ako aj 5,10-metyltetrahydrofolát reduktáza (MTHFR; obr. 2). Bodová mutácia na tomto enzýme resp. na kódovacom géne je spojená pri homozygote postihnutej osoby so zníženou aktivitou enzýmov o 75 %. Nedostatočná tvorba 5-MTHF vedie k zvýšeniu hladiny homocysteínu, pretože metylová skupina 5-MTHF pre metyláciu homocysteínu k mehioninu už nie je k dispozícii v dostatočnom množstve. Zvýšená hladina homocysteinu objasňuje znova zvýšené riziko NTD.

Mnohé štúdie zatiaľ ukázali, že matky detí s defektom nervovej trubice vykazujú podstatne častejšiu bodovú mutáciu na géne MTHFR a že je s tým spojené dvojnásobne vyššie riziko NTD. Ak existuje tento enzýmový variant ako u matky tak aj u novorodenca, vzrastie riziko defektov nervo-vej trubice dokonca až na šesť až sedemnásobok. Nové údaje ukazujú, že samotní heterozygotne postihnutí jedinci (cca 40 % obyvateľstva) vykazujú málo zvýšené riziko pre NTD a že absolútny počet prípadov NTD by mohol byť u nich približne rovnako veľký ako pri zriedkavo homozygotne postihnutých jedincoch (cca 10 až 12 % obyvateľstva). Na kompenzáciu poruchy látkovej výmeny folátu a homocysteínu, vyvolanú polymorfizmom, potrebujú tieto osoby väčšie množstvo kyseliny listovej resp. profitujú optimálne z prírodnej vitamínovej formy 5-MTHF (ako stabilnej zlúčeniny vápnika 5-MTHF, Metafolin®).

Popri významu pre rozvoj nervovej trubice hrá nedostatok folátu pravdepodobne veľkú úlohu aj pre vrodené srdcové chyby. Srdcové chyby sa vyskytujú u jedného percenta živo naro-dených detí. V jednej maďarskej štúdie sa dokázalo, že predkoncepčné užívanie multivitamínového prípravku s obsahom 800 μg kyseliny listovej viedlo k významnému zníženiu výskytu srdcových chýb o 74 %. Zároveň je možné výrazne znížiť aj výskyt vrodených vývinových anomálií močového systému (výskyt u 1,5 %). Aktuálna nórska kontrolná štúdia prišla k záveru, že s narastajúcim prísunom folátov resp. kyseliny listovej stravou ako aj doplnkami stravy možno zaznamenať zníženie rizika pre výskyt rázštepu pery a podnebia (výskyt u 0,4 %). Najlepšie výsledky sa pozorovali v skupine, praktizovala výživu bohatú na folát a zároveň si dopĺňala kyselinu listovú (400 μg a viac).

Predchádzanie komplikáciám v tehotenstve

Ako ukazuje kritické hodnotenie literatúry, neskúma sa ako príčina komplikácii v tehotenstve (obr. 3) len stav folátu v organizme, ale aj enzýmový polymorfizmus.

V nórskej štúdie Hordaland Study bolo preukázané, že narastaním hladiny homocys-teínu vzrastá riziko nízkej pôrodnej hmotnosti dieťaťa ako aj predčasného pôrodu.

Vo vlastných kontrolných štúdiách by sme mohli doložiť, že výskyt potratov súvisí so stavom folátu. V kontrolnej skupine (bez potratu) bolo zaradených iba 6,3 % žien ako nedostatočne zásobených folátom, naproti tomu percento žien s nedostatočným zásobením v prípadovej skupine (s potratom) bolo až 18,9 % a u žien s habituálnymi (opakujúcimi sa) potratmi vzrástlo toto percento žien až na 30,4 %. Keďže má placenta selektívne vysokú potrebu folátu, je pochopiteľné, že pri slabom zásobení folátom môže nastať krvácanie placenty alebo dokonca predčasné odlupovanie placenty. Rôzne štúdie by mohli preukázať súvislosti medzi stavom folátu, enzýmovým polymorfizmom a abruptio placentae.

Adekvátne zásobenie organizmu folátmi je dôležité aj počas dojčenia, pretože podiel folátu v materskom mlieku je približne päť až desaťkrát vyšší ako potrebná koncentrácia v sére. Tu sa predpokladá aktívny mechanizmus koncentrácie, ktorý garantuje dostatočne vysoký prísun vitamínov pre dojča pri ďalšom ochudobnení matkiných rezerv. Tým bude vo fáze rýchlejšieho rastu pripravené dostatočné množstvo folátu pre optimálne rozmnožovanie buniek.

Všeobecne platí, že koncentrácie folátu v materskom mlieku sú bezprostredne po pôrode vyššie ako na konci laktácie. Ak sa naopak dopĺňa, môže sa zamedziť znižovaniu podielu folátu v materskom mlieku.

Dôsledky pre prax

Z vedeckých prác je možné odvodiť, že súčasné odporúčania, ktoré odporúčajú každodenné užívanie 400 μg kyseliny listovej najneskôr štyri týždne pred začiatkom tehotenstva, nie sú dostačujúce pre dosiahnutie optimálnej hladiny folátu v erytrocytoch. K tomu je potrebný dlhodobejší – obdobie minimálne osem až dvanásť týždňov – predkoncepčný prísun kyseliny listovej.

Ak by sa však zachovali súčasné odporúčania, a začalo by sa s dopĺňaním štyri týždne pred začiatkom tehotenstva, bolo by potrebné vyššie dávkovanie (800 μg), aby bola v tomto období dosiahnutá preventívna hladina folátu v erytrocytoch.

Čiastočná premena kyseliny listovej na 5-MTHF (Metafolín®) otvára možnosti plného využitia biologického potenciálu folátu a tým dosiahnuť širokoúčinnú prevenciu aj pre tú časť obyvateľstva (cca 50 %), ktorá je postihnutá enzýmovým polymorfizmom v homozygotovej alebo heterozygotovej forme. Aj tehotným ženám v druhom a treťom trimestri ako aj dojčiacim ženám by sa malo vo všeobecnosti odporučiť dosádzanie folátu a kyseliny listovej, pokiaľ sa nevyrovná deficit folátu masívnou zmenou v spôsobe výživy. V praxi je to práve tak dobrý ako žiaden prípad. Tu je dopĺňanie 200 μg kyseliny listo-vej resp. 200 μg 5-MTHF metódou voľby a mala by byť aj zo strany poradných odborných kruhov predstavená ako vhodná alternatíva.