Fyzická aktivita pri prevencii ochorení srdca a ciev

Aj keď sa to v konkurencii hypercholesterolémie, hypertenzie a fajčenia na prvý pohľad nezdá, sedavý spôsob života predstavuje silný rizikový faktor ochorení srdca a ciev, podľa určitých údajov dokonca najsilnejší. Úroveň fyzickej zdatnosti je lepším predpovedným faktorom budúceho prežívania než úroveň iných rizikových faktorov.

“Pohyb je život“, to nie je klišé, ale hlboká pravda, a pri kardiovaskulárnej prevencii to platí dvojnásobne. Veď je dokázané, že lepšiu prognózu majú napr. tí, ktorí sú síce obézni, ale fyzicky aktívni ako tí, ktorí síce majú normálnu hmotnosť, ale nízky energetický výdaj, nedostatočný pohyb. Anglicky to možno vyjadriť: je lepšie byť „fit and fat“ ako „unfit and unfat“.

Americké odporúčania zdôrazňujú potrebu zahrnúť otázku na pravidelnú fyzickú aktivitu do štandardnej lekárskej anamnézy, potrebu vysvetliť každému jednotlivcovi jej význam a negatívny dopad sedavého spôsobu života, potrebu poskytnutia praktických rád ako cvičiť a potrebu pravidelnej kontroly úrovne fyzickej aktivity. Pravidelné cvičenie je v tomto ponímaní vlastne štandardný liečebný postup, ktorý treba exaktne dávkovať podľa lekárskeho predpisu, vykonávať ho podľa presných pravidiel a jeho účinky pravidelne kontrolovať.

Pri prevencii a liečbe chorôb srdca a ciev má byť súčasťou liečebného rozpisu aj telesné cvičenie v trvaní 40-60 minút 4-5x za týždeň (prestávky najviac 1-2 dni za sebou). Samozrejme, tento rozsah je optimálny stav, spočiatku sa zaraďujú oveľa kratšie cvičebné jednotky a sú aj väčšie prestávky medzi cvičeniami (tab.1)

Cvičenie pri obezite

Pravidelná telesná aktivita sa veľmi často odporúča v rámci programov redukcie hmotnosti a obvodu pása. Keď sa redukčný program zameria len na zmeny v stravovaní, bez telesného cvičenia, spočiatku síce môže hmotnosť klesnúť, ale v ďalšom období zostáva rovnaká napriek upravenej strave. Organizmus sa totiž so zníženým príjmom vyrovná tým, že zníži látkovú premenu, začne šetriť a preto hmotnosť ďalej neklesá. Tento stav možno prelomiť práve zaradením tréningového telesného cvičenia. Na druhej strane, dosiahnuť pokles hmotnosti len telesným cvičením vyžaduje veľmi intenzívnu záťaž, pri ktorej sa spotrebuje až 700 kcal/hod. Pri bežných aktivitách je spotreba energia nižšia a redukčný program je potrebné postaviť na kombinácii zmien v stravovaní a pravidelného cvičenia. Pravidelná telesná aktivita zvyšuje zastúpenie svalovej hmoty v organizme na úkor tukového tkaniva, čo je výhodné pri udržiavaní zníženej hmotnosti. Svalové tkanivo má totiž vyšší bazálny metabolizmus ako tukové, spotrebuje pre svoju potrebu v pokojovom stave viac energie ako tukové tkanivo.

Zvýšenie fyzickej aktivity sa vzťahuje na 2 okruhy. Jednak je to pravidelné cvičenie vo forme tréningu, ale aj každodenné bežné aktivity spojené s výdajom energie**.** Tieto rozhodne nie sú zanedbateľné a možno sa dajú jednoduchšie zaradiť do denného programu ako pravidelný tréning.

Je to podobné ako pri zmene stravovacích návykov, kedy je potrebné si premyslieť, čo si kúpiť, kam radšej neísť, čo mať na očiach a čo skryté, ako hodnotiť vnútorné pocity zlyhania pri dodržiavaní predsavzatí a pod. To znamená, že na určité akcie si nezoberiem auto, uprednostním schody pred výťahom alebo eskalátorom, nekúpim si snehovú frézu, aby som bol nútený upratávať sneh ručne, nekúpim si diaľkový ovládač, pred plánovaným ranným športom si už večer pripravím oblečenie, určím si pohybovú „fyzminutku“ po každej hodine pri počítači, opravím si bicykel, na steny si zavesím fotografie vrcholov, na ktoré som vystúpil a pod.

Energetický výdaj v kcal za 1 hodinu pri miernom a intenzívnom cvičení.

Bežná činnosť	Mierne cvičenie	Intenzívne cvičenie
V záhrade - 220	Bycikel - 260	Bycikel - 500
Vysávanie - 260	Volejbal - 350	Chôdza - 400
Okná - 260	Tanec - 350	Tenis - 420
Posediačky - 80	Plávanie - 30	Lyže/beh - 600
	Korčule - 400	Beh - 700

Samozrejme, dávkovaný tréning je účinnejší, spojený s väčším výdajom energie (tab.), ale nie vždy je dostatok času a rátajú sa aj malé výdaje energie. **Pri pravidelnom tréningu je rozhodujúca trpezlivosť a vytrvalosť.** Nie je potrebné podávať heroické výkony. Pri chôdzi rýchlosťou 5-6 km/hod stratí 90 kg vážiaci cvičenec za 1 hodinu cca 100 g „suchej“ váhy. Teda pri tréningu 5x za týždeň schudne asi 0,5kg. Ak zároveň konzumuje nízko kalorickú stravu, za 3 mesiace môže strata hmotnosti dosiahnuť 10 kg. Výhodou kombinovaného prístupu „diéta + pohyb“ je aj schopnosť cvičenca lepšie zhodnotiť svoje energetické potreby vzhľadom na očakávaný výdaj. Inými slovami: **lepšie si uvedomuje, koľko môže jesť v pomere k fyzickému výkonu, ktorý má za sebou alebo pred sebou.** Tak, aby redukoval hmotnosť alebo aspoň nepriberal.

Pri tréningu sa uprednostňujú vytrvalostné aktivity, avšak v posledných rokoch sa publikovalo dostatok dôkazov o tom, že aj posilovanie a dvíhanie bremien sa môže pozitívne uplatniť v tréningu, pravda v rozumnej miere a s ohľadom na zdravotný stav. Pre spaľovanie tukov je najvhodnejšie tzv. aerobné cvičenie, kedy je v tele dostatok kyslíka a cvičenec nelapá po dychu, Tepová frekvencia sa má pohybovať okolo 60-70% maxima (výpočet pozri ďalej), t.j. medzi 100-140 tepov/min.

Prečítajte si tiež:

Vypočítajte si svoje aeróbne pásmo

Svoje chutnutie by ste si mali poctivo zmanažovať

Pohyb ako prevencia ale aj terapia

Cvičenie pri vysokom krvnom tlaku a prevencii aterosklerózy

Pravidelná, systematická fyzická aktivita, vykonávaná vo forme športov vytrvalostného charakteru, je v inverznom vzťahu s výškou krvného tlaku a výskytom hypertenzie. Inými slovami, tí, čo pravidelne vykonávajú vytrvalostné športové aktivity, majú v priemere nižšie hodnoty krvného tlaku a nižší výskyt hypertenzie. A, navyše, takáto aktivita môže viesť u pacientov s už vyvinutou hypertenziou k poklesu krvného tlaku v pokoji i pri telesnom zaťažení. Aby sa tento efekt dosiahol, musí sa telesné cvičenie vykonávať minimálne 3x v týždni, v trvaní aspoň 40 minút pre každé cvičenie a musí sa konať pri určitom stupni fyzickej záťaže. Je dokázané, že takto môže systolický krvný tlak klesnúť v priemere o 5-10 mmHg a diastolický o 5-8 mmHg. Kratšie, menej časté a málo intenzívne cvičenia môžu byť svojim spôsobom tiež užitočné, ale nevyvolávajú pokles krvného tlaku.

Súčasne s priaznivým pôsobením na krvný tlak má telesné cvičenie priaznivý účinok aj na t****elesnú hmotnosť, hladiny krvných tukov, citlivosť na inzulín, odolnosť voči depresii, osteoporóze atď. Nielen, že klesá celkový a LDL cholesterol, ale aj mierne stúpne „dobrý“ HDL cholesterol. Z hľadiska rozvoja aterosklerózy je hádam najvýznamnejší tzv. postprandiálny stav, t.j. obsah tukov v krvi po najedení. 60 minút rýchlej chôdze po jedle znižuje tvorbu triglycerolov a tukových zbytkov, ktoré inak majú tendenciu sa usadzovať v stenách ciev a urýchľovať tak rozvoj aterosklerózy.

Pre pacientov s hypertenziou sú ideálne športy vytrvalostného charakteru, ktoré majú rytmický, opakujúci sa charakter, zaťažujú veľké svalové skupiny a sú vykonávané v aeróbnom pásme. Rozdelenie jednotlivých športov z hľadiska ich vhodnosti u pacientov s hypertenziou uvádza tabuľka.

Rozdelenie športových aktivít pri vysokom krvnom tlaku.

Vhodnosť	Druh športu
Ideálne	Beh, cyklistika, bežecké lyžovanie, volejbal, golf
Vhodné	Plávanie, zjazdové lyžovanie, tenis, futbal, stolný tenis
Nevhodné	Všetky druhy súťažného športu, squash, hokej, basketbal, posilovanie, vzpieranie, gymnastika

**Pokiaľ ide o intenzitu cvičenia, má byť taká, aby sa vykonávala v aerobnom pásme.** To znamená, že cvičiaci by sa nemal dostať do stavu kyslíkového dlhu. Pri cvičení by cvičiaci mal byť schopný napriek rýchlejšiemu dýchaniu **voľne hovoriť** a jeho srdcová frekvencia (pulz) by sa mala pohybovať medzi 60% - 90% maximálnej srdcovej frekvencie (tá sa dá orientačne vypočítať podľa vzorca 220 – vek). **Teda 30 ročný má maximálnu frekvenciu 190/min. a 50 ročný má maximálnu frekvenciu 170/min.** Frekvencia srdca pri cvičení bude u 50 ročného cvičiaceho vypočítaná podľa vzorca:

Dolná hranica (60% maxima): 170 x 0,60 = 102/min.
Horná hranica (90% maxima): 170 x 0,90 = 153/min

Dolná hranica srdcovej frekvencie zodpovedá zaťaženiu pri rýchlej chôdzi (rýchlosťou 5-6 km/hod), horná hranica zodpovedá zaťaženiu pri joggingu (behu rýchlejším klusom). Je treba zdôrazniť, že pokiaľ sa pacient s hypertenziou rozhodne cvičiť pri hornej hranici maxima, je nevyhnutné vykonať pred začatím cyklu cvičenia test výkonnosti za účasti erudovaného lekára (internistu, kardiológa). Pri teste sa vyhodnotí nielen aktuálny stav výkonnosti, ale aj hodnoty krvného tlaku v pokoji a pri zaťažení, reakcia kardiorespiračného systému na záťaž a určí sa optimálna srdcová frekvencia pre nasledujúci cyklus cvičenia. Po skončení cyklu, ktorý trvá aspoň 2-3 mesiace, sa vykoná znovu test a jeho výsledky sa porovnajú s výsledkami vstupného testu. Doterajšie skúsenosti jednoznačne potvrdzujú priaznivý vývoj výkonnosti cvičiaceho, poklese krvného tlaku a pulzu v pokoji i pri záťaži, redukcii hmotnosti a navyše, zlepšuje sa aj pocit životnej pohody (well being) a sebavedomia. Účastníci cvičenia ľahšie menia aj svoje nesprávne životné návyky (fajčenie, prejedanie, zvýšená konzumácia alkoholu).

Cvičenie pri ischemickej chorobe srdca alebo pri vysokom kardiovaskulárnom riziku

Telesná inaktivita je rizikovým faktorom pre vznik nových príhod pri ischemickej chorobe srdca (ICHS) a pôsobí v zmysle progresie aterosklerózy vencovitých (koronárnych) tepien. Naopak, je preukázané, že pravidelné telesné cvičenie primeranej intenzity vedie spolu so zmenou v stravovaní a nefajčením, k regresii aterosklerózy, k zmenšeniu zúžení na koronárnych tepnách. Čo je ešte dôležitejšie ako kvantitatívne vyjadrenie stupňa zúženia, aterosklerotické plaky sú stabilnejšie, obsahujú menej tuku a tým sú aj menej náchylné na prasknutie a následné upchatie tepny (infarkt myokardu). Pravidelné cvičenie bráni vzniku usadenín krvných doštičiek na aterosklerotických plakoch a podporuje rozpúšťanie krvných zrazenín (trombov). Fyzická aktivita a celková úroveň fyzickej výkonnosti (úroveň fitness) je nepriamo úmerne spojená s výskytom kardiovaskulárnych chorôb a celkovou úmrtnosťou. Keď aj vznikne u dobre trénovaných osôb srdcová príhoda, jej priebeh je ľahší a následky menej výrazné. Akoby boli lepšie pripravení na možnú komplikáciu.

Dôležité je tiež upozorniť, že vo vysokom riziku srdcových príhod môžu byť aj osoby, u ktorých sa ICHS doteraz neprejavila, ale napriek tomu stupeň koronárnej aterosklerózy môže byť u nich rozsiahly, niekedy dokonca vyšší ako u pacientov s už diagnostikovanou ICHS. Tak môžu vznikať náhle úmrtia hlavne u mužov stredného veku, ktoré šokujú okolie, pretože títo muži sa doteraz javili ako zdraví. V súčasnosti sú však k dispozícii spôsoby, ako rozpoznať vysoké riziko KV chorôb aj u osôb bez zjavných prejavov ICHS a týmto odporučiť aj pravidelné telesné cvičenie v rámci komplexnej prevencie. Na druhej strane, z vysokého KV rizika vyplýva aj možnosť vzniku komplikácií pri fyzickej námahe. Boli dokonca popísané prípady známych joggerov, ktorí zomreli počas pravidelného tréningu. Celkovo však podľa veľkých štatistík riziko vzniku náhlej smrti alebo infarktu myokardu počas cvičenia nie je vysoké.

Preto je otázka bezpečnosti cvičenia pravoradá a návody na efektívne pravidelné a hlavne bezpečné vytrvalostné cvičenie majú vytvorené mnohé odborné spoločnosti. Rozdiely medzi nimi nie sú veľké, americké sú hádam najpodrobnejšie pri rozdeľovaní cvičencov podľa ich rizikovosti, potreby nemedicínskeho i medicínskeho dohľadu, monitoringu EKG a tlaku. Výber z tejto klasifikácie je uvedený v nasledovnej tabuľke.

Rozdelenie cvičiacich z hľadiska bezpečnosti cvičenia.

Skupina A	Skupina B	Skupina C
Zdraví vo veku do 40 rokov, bez rizikových faktorov, starší s normálnym záťažovým testom	Vysoké KV riziko, stabilná ICHS, bez ischémie pri miernej záťaži, s normálnou reakciou krvného tlaku na záťaž, bez komplexných porúch srdcového rytmu	Znížená funkcia ľavej komory, pokles tlaku pri záťaži, len mierna tolerancia záťaže, komplexné poruchy srdcového rytmu
Nevyžaduje monitoring EKG a krvného tlaku (TK)	Na začiatku programu je potrebné pri záťaži merať TK a monitorovať EKG	Monitoring TK a EKG minimálne počas prvých 6-12 cvičení
Nevyžaduje dohľad	Lekár – predpis intenzity cvičenia, určenie tréningového pulzu, nelekársky dohľad potom	Lekársky dohľad, pokiaľ sa nedosiahne stabilita
Aktivita neobmedzená	Aktivita individuálne určená	Aktivita individuálne určená

Kľúčovým momentom pri pravidelnom aerobnom tréningu je **určenie tepovej tréningovej fekvencie (TF).** Ponúkajú sa tu dve možnosti . Známejším je výpočet **60-70% z maximálnej tepovej frekvencie** **(TFmax),** ktorá sa zistí buď pri záťažovom teste alebo sa určí zo vzorca TFmax = 210 – vek. Teda ak sa napríklad jedná o 60 ročného pacienta, jeho TFmax bude 150/min a 70% z tejto hodnoty bude činiť 105/min. Iným spôsobom ako určiť tepovú tréningovú frekvenciu je výpočet podľa percenta tepovej rezervy (rTF). Rezerva TF sa vypočíta ako rozdiel medzi TFmax a pokojovou tepovou frekvenciou. Keď je pulz v pokoji 80/min a TFmax je 150, tepová rezerva bude činiť 70/min. 70% z tejto hodnoty bude 49/min. Tréningovú frekvenciu získame, keď k pokojovej TF pripočítame vypočítané % tepovej rezervy, teda pokojových 80/min + 49 = 129/min. Tréningová frekvencia je v tomto prípade vyššia ako pri výpočte prvým spôsobom. Prvý spôsob využívame preto na určenie tréningovej tepovej frekvencie u začiatočníkov a rizikovejších pacientov, druhý spôsob u pokročilých a stabilných cvičencov. Druhý spôsob je vhodnejší aj u pacientov užívajúcich betablokátory, len maximálnu tepovú frekvenciu treba určiť ergometriou a nie výpočtom. Najnovšie sa na výpočet tréningovej tepovej frekvencie používa tzv. **Karvonenova formula - u pacientov po infarkte má byť tepová frekvencia pri tréningu 60-70% vypočítanej hodnoty:**

Karvonenova formula	TTF = .8 (MTF-PTF) + PTF
Karvonenova formula pri užívaní betablokátorov	TTF = .6-7 (MTF-PTF) + PTF

TTF tréningová tepová frekvencia, PTF: individuálna pokojová tepová frekvencia, MTF individuálna maximálna tepová frekvencia.

Iným dôležitým kritériom priebehu cvičenia je hodnotenie jeho intenzity. Používa sa buď subjektívna škála hodnotenia podľa pocitov samotného cvičenca (podľa Borga) alebo jednoduché zhodnotenie podľa toho, či v priebehu telesnej aktivity je možné spievať (primalé zaťaženie), hovoriť (optimum) alebo lapať po dychu (nadmerné zaťaženie). Pri hodnotnom cvičení sa cvičiaci obyčajne spotí a v tvári sčervená, telo je teplé, dobre prekrvené. Podľa tolerancie záťaže pri ergometrickom teste možno objektivizovať výkonnosť cvičenca a zaradiť ho do 3 výkonnostných skupín. Stanovuje sa tzv. wattová tréningová tolerancia (WTT), čo je hodnota posledného ukončeného stupňa záťaže vo wattoch násobená 0,6. Podľa oficiálnych kardiologických odporúčaní je minimálnym cieľom dosiahnuť pri prevencii a liečbe ICHS frekvenciu cvičenia aspoň 3-5 x/týždeň, každé cvičenie okrem rozcvičky a záverečného strečingu má trvať aspoň 30 min.

**Optimálnym cieľom je denné cvičenie v trvaní 30-60/min.,** pričom sa preferujú **rýchla chôdza, jogging, cyklistika, beh na lyžiach, turistika, korčuľovanie, tanec a iné vytrvalostné aktivity.** Je dobré, keď sa cvičenie stane pevnou súčasťou denného programu, podobne ako hygienické návyky. Napr. na severoamerickom kontinente mnoho ľudí považuje ranný jogging za súčasť rannej hygieny. Ak cvičenie trvá viac ako 45 min, je potrebné priebežné dopĺňanie tekutín. Pokiaľ ide o posilovanie a dvíhanie bremien, ľahké odporové cvičenie už dnes nie je zakázané ani u pacientov s ICHS. Avšak prvé pokusy pri posilovaní musia byť pod kvalifikovaným dozorom s cieľom určiť primeranú intenzitu a trvanie jednotlivých cvikov (tab.):

Všeobecné zásady cvičenia proti odporu - (5):>

Intenzita	30-50 % individuálneho maxima
Trvanie	Rozcvička, chôdza, strečink 6-10 rýchlych opakovaní, 4-6 aktivít, dynamický pohyb, vyhnúť sa statickej fáze, voľné dýchanie, nie Valsalvov manéver, na začiatku kvalifikovaný dozor
Frekvencia	1-3 dni za týždeň

Jedálny lístok na týždeň ------------------------

Sobota

Olovrant	ovocie 250g
Večera	zeleninový šalát s šošovicou 300g

### Nedeľa

Raňajky	syr Cottage, celozrný rohlík, paradajka, čaj
Desiata	vitamínový šalát, ( kapusta, zeler, mrkva) 250g
Obed	polievka - zeleninová, kuracie prsia na prírodný spôsob, varené zemiaky 100g, zelená fazuľka
Olovrant	ovocie 250g
Večera	makrela, paradajka, reďkovka, chlieb 50g

### Pondelok

Raňajky	tvarohová pomazánka celozrnný rohlík, paprika, čaj
Desiata	brokolica so šalátovou Lučinou
Obed	polievka – cícerová, kapustové závitky plnené sejtanom, varené zemiaky 100g
Olovrant	ovocie 250g
Večera	paprika pečená na olivovom oleji plnená balkánským syrom, chlieb 50g

### Utorok

Raňajky	tvrdý syr Eidam do 30% T.V.S., celozrnný rohlík, paradajka, ľadový šalát, čaj
Desiata	šalátová uhorka s koprovou zálievkou 250g
Obed	polievka - cesnaková, fazuľa na mexický způsob
Olovrant	ovocie 250g
Večera	sardinky, vajce 1ks, ľadový šalát, chlieb 50g

### Streda

Raňajky	jogurt, ovsené vločky 50g, čaj
Desiata	zeleninový šalát (uhorka, reďkovka, paradajka, ľadový šalát) 250g
Obed	polievka šošovicová, bez zápražky, lokša (placka) plnená kuracím mäsom a fazuľou (boby), obloha (ľadový šalát, mrkva, kukurica)
Olovrant	ovocie 250g
Večera	krabí šalát s jogurtovou zálievkou, 1 celozrnný rohlík

### Štvrtok

Raňajky	volské oko so zeleninou, chlieb 50g, čaj
Desiata	mexický šalát s fazuľovými bobami 250g
Obed	polievka zeleninová, rybie filé na provensálsky spôsob, ryža 50g
Olovrant	ovocie 250g
Večera	šunka, paprika, paradajka, 1 celozrnný rohlík

### Piatok

Raňajky	syr Cottage, chlieb 50g, paprika, čaj
Desiata	zeleninový šalát s jogurtovou zálievkou (kukurica, paprika, paradajka, ľadový šalát) 250g
Obed	polievka - vločková, kuracie rezance, dusená mrkva, varené zemiaky 100g
Olovrant	ovocie 250g
Večera	zavináč, paradajka, 1 celozrný rohlík

Na záver --------

Čo je dôležité a nezanedbateľné, je sociálny a psychologický aspekt cvičenia. Pojem fitness, byť fit, znamená viac ako len určitý stupeň telesnej výkonnosti. Patrí sem aj zlepšenie nálady, sebavedomia, zvýšená odolnosť voči stresu a depresii, celkové upokojenie, zlepšenie spánku, nadväzovanie spoločenských kontaktov a priateľstiev. Fyzická aktivita vo všeobecnosti zlepšuje kvalitu života. Vo vyššom veku zabraňuje vzniku príznakov spojených so starnutím: zníženej výkonnosti, nárastu podkožného tuku a hmotnosti, zníženej aerobnej kapacity, poklesu mentálnych funkcií..

Hoci odporúčanie lekára – začnite cvičiť – je silným impulzom pre pacienta, samotná rada nestačí. Pacient musí pochopiť, že vyššia kvalita života musí byť “zaplatená“ určitým úsilím, prekonávaním sa, čo je dôležité z psychologického hľadiska. Kvalitný život si treba zaslúžiť. Zmena v zabehanom stereotype chovania (behavior) sa dosahuje dosť ťažko, Je preto potrebné vytvárať podmienky, v ktorých budú odborní zdravotnícki pracovníci viac zapojení do procesu liečebných zmien životného štýlu, v prípade fyzickej aktivity do špecializovaných programov Kardiofitness. A pacienti zasa viac motivovaní, nielen edukovaní.