Vysadzovanie antiepileptík

Epilepsia je chronické ochorenie, ktorého jediným alebo hlavným príznakom sú opakované záchvaty. Najdôležitejšou súčasťou liečby je užívanie antiepileptík, teda liekov na epilepsiu. Terapia býva pomerne účinná, u približne 60 – 70 % pacientov sa začnú záchvaty vyskytovať len zriedkavo, až napokon vymiznú tak, že môžeme hovoriť o plne kompenzovanom pacientovi, teda pacientovi, ktorý nemal záchvat minimálne 2 roky.

V bežnej klinickej praxi sa skôr či neskôr dostávame k otázke, či vysadiť alebo nevysadiť antiepileptickú liečbu. Recidíva záchvatov po ukončení terapie je prítomná asi u polovice všetkých pacientov a je značne individuálna.

Pri úvahe o vynechaní antiepileptika z liečby u plne kompenzovaného pacienta treba zvážiť, aké je riziko opätovného záchvatu, ako dlho pretrváva obdobie bez záchvatov a tiež zvoliť správne tempo vysadzovania liekov.

Riziko opätovného záchvatu

Keďže epilepsia ako ochorenie nemá jednotnú etiológiu a tým ani priebeh, je pre lekára podstatné, aby sa snažil na základe typu epileptických záchvatov i pomocných vyšetrení správne klasifikovať epilepsiu, eventuálne epileptický syndróm. Ak sa u pacienta definuje konkrétny epileptický syndróm, dá sa odhadnúť aj prognóza ochorenia. Riziko opätovného záchvatu je dané faktormi, ktoré možno vnímať ako prognosticky priaznivé, alebo naopak menej priaznivé či nepriaznivé.

Medzi prognosticky priaznivé faktory patrí:

• detský vek (dieťa môže z epilepsie „vyrásť“, u širokej skupiny detských pacientov je vysoká pravdepodobnosť bezzáchvatového obdobia po ukončení liečby),
• výskyt iba jedného typu epileptického záchvatu (napríklad len parciálny alebo len generalizovaný),
• normálny neurologický nález, normálny nález pri zobrazovacích metódach (MRI – magnetická rezonancia),
• normálna výška IQ,
• normálny EEG nález po liečbe.

Prognosticky menej priaznivé, resp. nepriaznivé faktory sú:

• vyšší vek vzniku epilepsie,
• rôzne typy epileptických záchvatov u jedného pacienta,
• nižší intelekt,
• epileptická EEG abnormita,
• symptomatická epilepsia (napr. po úraze hlavy).

Rodinná anamnéza epilepsie nie je rozhodujúcim faktorom pre výskyt vyššieho rizika vzniku opätovných záchvatov.

Dĺžka obdobia bez záchvatov

Po trojročnom bezzáchvatovom období je riziko recidívy záchvatu približne trikrát menšie v porovnaní s ročným bezzáchvatovým obdobím. Ešte aj po päťročnom bezzáchvatovom období hrozí recidíva záchvatov asi u 20 % pacientov (tabuľka 1).

Rýchlosť vysadzovania antiepileptík

Priemerne by vysadzovanie lieku malo trvať od 6 do 12 mesiacov. Zvlášť opatrný treba byť pri vysadzovaní starších antiepileptík (primidon, fenobrbital, fenytoin), kedy by vysadzovanie malo prebiehať jeden rok. U novších antiepileptík nie je jednoznačne dokázaný vplyv rýchlejšieho vysadzovania (do 3 mesiacov) na riziko recidívy, avšak z hľadiska psychologického je pomalšie vysadzovanie pre pacienta prospešnejšie.

V neposlednom rade má na vysadzovanie antiepileptickej liečby vplyv samotný pacient. Z hľadiska postoja k ochoreniu a liečbe môžeme hovoriť o troch skupinách pacientov:

• pacienti, ktorí „nenávidia lieky i svoje ochorenia“ a majú tendenciu ukončiť liečbu čo najskôr,
• pacienti, ktorí o epilepsii ani o liekoch nepremýšľajú a úplne sa spoliehajú na manažment liečby svojim lekárom – „urobím to, čo mi odporučíte“,
• pacienti, ktorí sa bránia vynechaniu lieku, nakoľko sa obávajú recidívy záchvatov, ktorá môže so sebou priniesť osobné i sociálne problémy.

Vysadzovanie liečby je u každého pacienta špecifické a neexistujú žiadne zaručené tipy. Ku každému pacientovi treba pristupovať individuálne. Treba si zároveň uvedomiť, že antiepileptiká neliečia príčinu ale iba symptómy. Je potrebné mať stále na pamäti, že vynechanie lieku u plne kompenzovaného pacienta je vo všeobecnosti spojené s dvojnásobne vyšším rizikom recidívy záchvatu oproti pacientom, ktorí ostávajú na liekoch i pri bezzáchvatovom období!

Rozhodnutie o vynechaní lieku by malo byť výsledkom dialógu medzi pacientom a lekárom, opierajúcim sa o nasledovné zásady:

• Ak je možné epilepsiu zaklasifikovať, je možné odhadnúť prognózu a tým i riziko recidívy záchvatov pri ukončení liečby.
• Čím je dlhší interval od posledného záchvatu, tým je nižšia pravdepodobnosť relapsu ochorenia. Trvanie liečby má byť aspoň dva roky.
• Ak je epilepsia symptomatická, ide o jednoznačne rizikový faktor recidívy i u plne kompenzovaných pacientov, preto sa odporúča liečbu nevynechávať.
• Vysadzovanie lieku by malo byť postupné, niekoľko mesačné až do jedného roka.
• Prítomnosť epileptickej EEG abnormity smeruje k ponechaniu liečby.
• Zhoršenie EEG nálezu počas vysadzovania antiepileptika (najmä u idiopatických generalizovných epilepsií) je dôvodom jeho ponechania v liečbe.