Prečo sú niektoré lieky na Slovensku lacnejšie alebo drahšie ako v Čechách...

V poslednom období rezonuje v médiách diskusia o tom, prečo (vraj) máme na Slovensku lieky drahšie (naozaj len drahšie?) ako v Čechách. Spochybňovaná je predovšetkým regulačná funkcia štátu (ceny liekov údajne nereguluje vôbec, resp. málo, alebo reguluje len lieky nové a plytvá tak verejnými zdrojmi), ako aj aktivity farmaceutického priemyslu, ktorý je vraj chtivý po neprimeraných ziskoch, „ovplyvňuje“ vo svoj prospech rozhodovanie o cenách i úhradách. Aká je teda skutočnosť?

Otázky a odpovede

Regulácia cien liekov

Regulácia cien liekov bola od vzniku samostatnej SR až do roku 2004 v kompetencii Ministerstva financií SR (MF SR). Každý liek z domácej produkcie alebo z dovozu prešiel, a dodnes prechádza, regulačným cenovým konaním na ministerstve. Proces cenotvorby sa postupne vyvíjal nasledovne:

od jednoduchého prepočtu aktuálneho kurzu meny importéra ku dňu predloženia žiadosti,
cez predkladanie takzvaných referenčných cien z 9 taxatívne vymenovaných krajín (už v roku 2000),
cez stanovenie pravidla, že cena predkladaného lieku nesmie byť vyššia ako priemer troch najnižších cien (+ maximálne 10 %) zo sledovaných 9-tich krajín, až po súčasne platné znenie zákona 577/2004 Z. z., podľa ktorého povolená cena lieku nesmie prekročiť priemer 6-tich najlacnejších cien z členských krajín EÚ.

Dnes výrobcovia predkladajú v rámci cenotvorby na porovnanie ceny lieku vo všetkých členských krajinách EÚ kde sa liek predáva, pričom pre výrobcov originálnych liekov platí prísnejšie (a diskriminačné) pravidlo, podľa ktorého je potrebné predložiť minimálne šesť cien z krajín EÚ, aby vôbec mohla byť žiadosť akceptovaná. Toto pravidlo neplatí pre generické lieky, pri ktorých stačí podať na Ministerstve zdravotníctva SR (MZ SR) čestné prehlásenie, že ich referenčné ceny neexistujú.

Regulácia a stanovovanie úhrad zo zdravotného poistenia

Na Slovensku máme zavedený takzvaný referenčný systém úhrad založený na hradení dennej definovanej dávky lieku (DDD podľa WHO). Úhrada za jednu DDD lieku sa v tomto systéme stanoví podľa ceny a úhrady najlacnejšieho generika. Komplikovanejšie je to v prípade, pokiaľ liek ešte žiadne generikum nemá. V takom prípade by MZ SR malo postupovať podľa vyhlášky č. 723 z roku 2004 (vyhlášku podpísal vtedajší minister zdravotníctva Rudolf Zajac), ktorá nebola nikdy zo strany MZ SR (ani počas éry ministra Zajaca) v praxi dôsledne uplatňovaná. Výrobcovia podľa nej pri predkladaní žiadostí postupujú a MZ SR tak má k dispozícii solídne podklady jednak na hodnotenie prínosu nových liekov, ako aj prehľad hradenia konkrétneho lieku v krajinách EÚ (nakoľko je táto položka uvedená vo formulári žiadosti na zaradenie lieku do systému hradenia).

Prečo sú teda ceny (a úhrady) v SR odlišné v porovnaní s ČR?

Po rozdelení spoločnej republiky došlo pri cenotvorbe v Čechách a na Slovensku k jednej veľmi významnej a k niekoľkým ďalším podstatným odlišnostiam v liekovej politike. Výrobcovia pôsobiaci v Českej republike predkladali pre potrebu kontroly a schválenia opakovane každý rok k 1. januáru ceny liekov prepočítané podľa aktuálneho kurzu tej ktorej meny. Naposledy predložili cenové návrhy na Ministerstvo financií (MF) v roku 2006. V roku 2007 boli totiž v ČR prijaté zákony, ktoré previedli od 1. 1. 2008 cenové kompetencie z MF na SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv).

V ČR teraz aktuálne prebieha cenová revízia všetkých liekov, ktoré sú regulované maximálnou cenou. Tento proces sa podľa zákona má opakovať najmenej raz ročne. Takáto každoročná cenová kontrola všetkých liekov zaradených v systéme sa na Slovensku nerobila. Možno aj z dôvodov poddimenzovaného personálneho obsadenia príslušného oddelenia MF SR a neskôr aj MZ SR. Ceny liekov vstupujúcich do systému počas 15-tich rokov od rozdelenia republík, sa začali odlišovať v dôsledku iných výmenných kurzov použitých pri prepočte ceny zo zahraničnej meny na slovenské a české koruny. Na Slovensku sa ceny liekov kontrolovali pri vstupe do systému a neskôr sa menili buď pod tlakom konkurencie, na výzvu kategorizačnej komisie alebo po vstupe generík. A pretože úhrada sa viac-menej odvíja od ceny, odlišné začali byť aj výšky úhrad. Na Slovensku navyše minister Zajac zaviedol fixný doplatok pacienta, ktorý platí dodnes. Pomocou neho zabraňoval výrobcom takzvane „kompenzovať“ zníženie doplatkov, pokiaľ MZ SR znížilo hradenie lieku. Touto cestou štát reguloval, teda znižoval spotrebu toho ktorého lieku, pretože citlivosť spotrebiteľov na výšku doplatku je vysoká. Toto opatrenie, spolu so zavedením 4 kategorizácii ročne, bolo základom dosiahnutých úspor verejných zdrojov a zníženia spotreby liekov minulého osadenstva odboru liekovej politiky MZ SR (A. Szalayová, J. Mazag a v pozadí legislatívec a hovorca T. Szalay). U susedov v ČR takéto opatrenie nemali a dodnes nemajú, a tak výrobca po znížení úhrady často kompenzuje zvýšenie doplatku pacienta cestou takzvaných naturálnych rabatov (zliav z ceny tovaru, ktorú dodávateľ poskytuje stálym odberateľom v materiálnej podobe - balenia liekov). Aj toto bývalý minister Zajac na Slovensku zákonom zakázal.

Systém, ktorý reguluje cenotvorbu liekov v Čechách a na Slovensku teda v súčasnosti vykazuje niekoľko zásadných odlišností, ktoré sa po premietnutí do reality prejavujú pri porovnateľných liekoch rozdielmi v cene a výške úhrady. Oba systémy majú svoju vnútornú rovnováhu a dynamiku vývoja. Preto je potrebné pristupovať k odlišnostiam v oboch systémoch individuálne, a účelové či jednostranné selektovanie prípadov bez uvedenia súvislostí v pozadí, považujeme za krajne neférové. Obzvlášť, pokiaľ sa táto kritika šíri z kruhov a od osôb, ktoré majú na zapríčinení týchto odlišností významný podiel.

Čo ďalej?

Slovensko má v súčasnosti mimoriadne prepracovaný (avšak aj mimoriadne zložitý) systém cenotvorby a kategorizácie liekov. Regulovať takýto systém bez negatívnych dopadov na dostupnosť liekov a poškodenie pacientov je hodinárska práca. Vláda a MZ SR v priebehu uplynulých dvoch rokov v podstate dokázala stabilizovať verejné výdavky na lieky, aj keď si za plošné zníženie cien od opozície, lekárnikov a výrobcov vyslúžila len kritiku. Vo vyhlásení z 12. 12. 2007 vláda deklarovala podporu 10 % nárastu spotreby verejných zdrojov na lieky. Skutočný medziročný (2006/2007) nárast liekov vydaných na lekársky predpis vrátane liekov použitých pri ambulantnej starostlivosti (tzv. „A“ lieky – lieky osobitne účtované poisťovniam ako súčasť výkonov) bol 7,4 % a u samotných liekov vydaných na predpis v lekárňach dokonca len 1 %. Spoluúčasť pacientov narástla len o 1 % (zdroj MZ SR a NCZI). Nedá sa teda v žiadnom prípade hovoriť o neregulovanom raste výdavkov na lieky! Ďalším krokom ktoré vláda a MZ SR ohlásili na rok 2009 bude tzv. referencovanie cien na úroveň 6-tich najnižších cien krajín EÚ. Ceny liekov na Slovensku tak budú približne na úrovni tretej najnižšej ceny zo všetkých krajín EÚ. Ceny liekov, ktoré na tejto hladine už boli, MZ SR plošným znížením stlačilo hlboko pod referenčnú hladinu. Výrobcom tak na podporu predaja neziskových liekov, vzdelávanie lekárov a marketing neostane veľa priestoru. Držme si teda do budúcnosti palce, aby farmaceutický priemysel našiel dosť vnútorných zdrojov aspoň na tie lieky, ktoré slovenskí pacienti nevyhnutne potrebujú.

Zdravotná politika nie je len o liekoch ...

Lieková politika na Slovensku sa stáva čím ďalej tým viac centrom diskusií, napriek skutočnosti, že Slovensko je vo výdavkoch na lieky na osobu (362 USD PPP v koncových cenách, r. 2005) na 18. mieste z 26 krajín OECD. Vzniká tak dojem, že lieková politika a hlavne výdavky na lieky sú kľúčovým problémom slovenského zdravotníctva, ktorého vyriešením si naše zdravotníctvo zabezpečí svetlú budúcnosť.
Je však oveľa viac otázok, na ktoré treba hľadať odpovede.

Za akých podmienok je poskytovaná zdravotná starostlivosť, a teda v akých podmienkach pracujú slovenskí zdravotníci?
Ako sa cítia pacienti odkázaní na takto poskytovanú zdravotnú starostlivosť?
Nedostali sme sa do krízy vzťahov, v ktorej absentuje dôvera medzi subjektmi (od poisťovní cez dodávateľov a samotných poskytovateľov až po pacientov) v systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti?
Ako sú motivované tieto subjekty k dobrej starostlivosti o pacienta?
Zaujíma to ešte niekoho okrem pacienta a úzkeho okruhu zanietených odborníkov bez reálnej moci zmeniť tento stav?

Riešenie takýchto a len takýchto otázok môže začať zlepšovať úroveň zdravotnej starostlivosti a pozitívne ovplyvniť nelichotivé umiestnenie Slovenska na rebríčkoch zdravotných indikátorov v Európe.

Článok bol prebratý z Newsletteru SAFS. Číslo 4, ročník 2008.