Úhrada kúpeľných procedúr

Kúpeľná starostlivosť je od 1. januára 2008 zabezpečovaná poistencom zdravotných poisťovní v zmysle novely zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti. Podľa uvedeného zákona je kúpeľná starostlivosť plne alebo čiastočne uhrádzanou zdravotnou starostlivosťou, ak nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť. Vo všeobecnosti platí, že choroby, pri ktorých sa kúpeľná starostlivosť buď v plnej miere, alebo čiastočne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia, indikačné podmienky a dĺžka liečebného pobytu sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť (príloha č. 6 zákona 577/2004). Indikačný zoznam je rozdelený na indikácie poistencov, ktorí nedovŕšili 18. rok veku a na poistencov, ktorí dovŕšili 18. rok veku. Podstatná zmena pre pacientov nastala v tom, že viacero ochorení, ktorých liečbu si museli pacienti platiť sami, uhrádzajú od januára 2008 zdravotné poisťovne.

Návrh na kúpeľnú liečbu

Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Pred rozhodnutím absolvovať kúpeľnú liečbu sa poistenec teda poradí s odborným lekárom, ktorého pravidelne navštevuje so svojím ochorením, alebo so svojím praktickým lekárom, alebo s praktickým lekárom. Pacient si potom dá vystaviť Návrh na kúpeľnú starostlivosť, ktorý môže vypísať len odborný lekár špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo ošetrujúci lekár ústavnej starostlivosti podľa Indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí obsahovať podľa druhu choroby predpísané povinné vyšetrenia. Výsledky klinických a laboratórnych vyšetrení uvedie v návrhu lekár, tento návrh nesmie byť starší ako 3 mesiace. Každé vyšetrenie musí obsahovať aj dátum jeho ukončenia. Pre pacientov nad 70 rokov života sa vyžaduje interné vyšetrenie. Návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť podpísaný poistencov (pacientom) a doručený zdravotnej poisťovni najneskôr 6 týždňov pred uplynutím zákonnej lehoty jeho platnosti.

Schvaľovanie úhrady kúpeľnej starostlivosti realizujú revízni lekári v tzv. kúpeľných komisiách, kde zhodnotia úplnosť Návrhu po stránke odbornej a formálnej, ale môžu tiež preveriť poskytovanie kúpeľnej starostlivosti a inej zdravotnej starostlivosti v účte pacienta.

Bez súhlasu revízneho lekára nemožno kúpeľnú starostlivosť hradenú zdravotnou poisťovňou poskytnúť. Ešte tesne pred nástupom na pobyt musí ošetrujúci lekár potvrdiť aktuálny zdravotný stav pacient, z dôvodu vylúčenia možnej kontraindikácie a toto potvrdenie nesmie byť dlhšie ako 14 dní.
Ak návrhy na kúpeľnú liečbu nebudú vybavené do 12 mesiacov od vypísania, musia byť do skončenia 13 mesiaca aktualizované. V praxi to znamená, že musí byť aktuálne zhodnotený zdravotný stav pacienta, lekárskych vyšetrení i liečby lekárov. Neaktualizovaný návrh je automaticky archivovaný.

Diagnózy a výška úhrad

Kúpeľná starostlivosti je podľa závažnosti ochorenia rozdelená na dve základné skupiny – skupinu A a skupinu B.

Diagnózy skupiny A

Celú kúpeľnú liečbu hradí zdravotná poisťovňa, vrátane liečebných procedúr, stravy i ubytovania. To znamená, že zdravotná starostlivosť je plne hradená z verejného zdravotného poistenia, rovnako aj služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sú z verejného zdravotného poistenie hradené v plnej výške. Pri indikáciách skupiny A platí pacient 50 Sk za stravovanie a pobyt na lôžku počas celého pobytu, pričom prvý a posledný deň sa počíta ako jeden deň.

Uvedená skupina A sa rozšírila napríklad o stavy po úrazoch alebo operáciách pohybového ústrojenstva, o stavy po operáciách vrodených alebo získaných srdcových chýb, závažné kožné ochorenia s chronickými prejavmi a desiatka diagnóz, ktorá bola predtým v skupine B, prešla do tejto skupiny A. Týka sa to diagnóz ako sú: cukrovka s komplikáciami, bronchiálna astma, pľúcne fibrózy, hemiparézy, roztrúsená skleróza, atopická dermatitída, Bechterevova choroba IV. a V. štádium, reumatická artritída, stavy po operácii žlčníka, stavy po cievnych rekonštrukčných operáciách, hypertenzia III. stupňa. Pri diagnóze typu „A“ poistenec musí do kúpeľov nastúpiť do 6 mesiacov od operácie alebo iného dôvodu na liečbu, pri neurologických ochoreniach do 12 mesiacov.

Diagnózy skupiny B

Lekárske vyšetrenia a liečebné procedúry hradí zdravotná poisťovňa, ale bez stravy i ubytovania. Zdravotná starostlivosť je teda plne hradená z verejného zdravotného poistenia, ale služby nie sú hradené poisťovňou, pacient si ich hradí sám. Zdravotná poisťovňa prepláca pacientom lekárske vyšetrenie a kúpeľné procedúry súvisiace s liečbou, stravu a ubytovanie si hradí pacient

Pacient v kúpeľoch platí poplatok 150,- Sk za stravovanie a štandardný pobyt na lôžku v I. a IV. kvartáli a 220,- Sk v II. a III. kvartáli, v závislosti od sezóny, bez ohľadu na dĺžku kúpeľnej starostlivosti. V kategórii B sú po novom aj diagnózy ako napríklad hypertenzná choroba I. stupňa (pacienti so zvýšeným krvným tlakom), neurózy a iné nepsychotické reaktívne poruchy (napríklad aj depresia),chronické ochorenia tráviacej sústavy (napr. vredové ochorenia žalúdka či dvanástnika, chronické ochorenia žlčníka), choroby obličiek a močových ciest (napríklad zdĺhavé zápaly močových ciest). Pri diagnóze typu „B“ treba nastúpiť do 12 mesiacov od vystavenia návrhu na kúpeľnú liečbu. Dĺžka l pobytu je zvyčajne určená na 21 dní, pri niektorých indikáciách na dobu 28 dní.

Diagnózy skupiny C – zrušené

C kategória - táto kategória diagnóz sa od januára 2008 zrušila. Takmer všetky diagnózy, ktoré boli až do platnosti novely zákona zaradené v tejto skupine „C“, sa od začiatku tohto roka presunuli do kategórie „B“ a niektoré diagnózy, ktoré boli v kategórii „B“, sa presunuli do kategórie „A“.

Oslobodenie od kúpeľných poplatkov

Náklady na cestovné v súvislosti s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti si hradí poistenec sám.
Pri indikáciách skupiny A sú oslobodení od poplatkov:
- nositelia ocenenia najmenej striebornej Janského plakety
- deti do troch rokov veku
- osoby v hmotnej núdzi (na základe rozhodnutia úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o dávke v hmotnej núdzi a príspevkoch k dávke v hmotnej núdzi) platia len prvé tri dni pobytu
- sprievodca dieťaťa do 3 rokov veku
Oslobodenie od úhrady za služby súvisiace s poskytovaním kúpeľnej starostlivosti sa nevzťahuje na poistencov v indikáciách v skupine B.

Samoplatcovia a kúpele

Do kúpeľov sa môže vybrať pacient aj ako samoplatca, hoci tento spôsob je finančne náročnejší. Aj z tohto dôvodu sa cena niekoľkodňového pobytu často pohybuje v tisíckach korún. Samoplatcovia do kúpeľov nepotrebujú komplexný lekársky návrh, je však v ich záujme poradiť sa o kúpeľnej liečbe s ošetrujúcim lekárom, prípadne si vyžiadať krátku správu pre lekára v kúpeľoch. Dĺžka kúpeľného pobytu a s tým spojené služby, ubytovanie či stravovanie sú vecou dohody medzi pacientom a kúpeľným zariadením.

Medzi samoplatcov sa od januára zaradili aj štyri diagnózy z indikačnej skupiny „C“. Chronické sínusitídy, obezita do 55 rokov, klimakterický syndróm a nejazviace sa formy acne vulgaris vypadli z uvedeného zoznamu. Pacienti s týmito diagnózami, ak majú záujem, musia si kúpele vybaviť sami a uhradiť ich v plnej výške.