Platenie u nezmluvného lekára je protizákonné

Ak zdravotné poisťovne nútia poistenca hradiť priamo u lekára, s ktorým nemajú uzatvorenú zmluvu zdravotnú starostlivosť a až následne mu ju preplatia, postupujú protizákonne. Zdravotné poisťovne takýmto spôsobom kompenzujú fakt, že neuzatvorili dostatočný počet zmlúv s poskytovateľmi a nezabezpečili tak pre svojich poistencov zdravotnú starostlivosť. Uviedla to pre ZDRAVIE.sk Radoslava Miklášová, hovorkyňa Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Poistenci u nezmluvného lekára neplatia, ak:

ide o neodkladnú / akútnu zdravotnú starostlivosť – lekár je povinný poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť a zdravotná poisťovňa uhradiť aj v prípade, ak nemá podpísanú zmluvu so zdravotnou poisťovňou (či ide o neodkladnú zdravotnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca najneskôr do 24 hodín),
ide o odkladnú zdravotnú starostlivosť (čo posúdi lekár; aj na základe vyjadrenia zdravotnej poisťovne) – musí poistenec v zdravotnej poisťovni vopred zistiť, či mu ju uhradí; ak zdravotná poisťovňa nesúhlasí, musí mu dať informáciu o inom lekárovi, s ktorým má zmluvu a ktorý mu zdravotnú starostlivosť poskytne.

V prípade akýchkoľvek problémov by sa mali poistenci obrátiť na svoju zdravotnú poisťovňu a žiadať ju o zabezpečenie zdravotnej starostlivosti. Ak im zdravotná poisťovňa nevyhovie, treba sa obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou môže preveriť, či lekár, príp. zdravotná poisťovňa správne vyhodnotili zdravotný stav pacienta a správne posúdili neodkladnú a odkladnú zdravotnú starostlivosť; príp. či zdravotná poisťovňa si plní svoje povinnosti zo zákona a zabezpečila zdravotnú starostlivosť a manažment poistencov. V prípade platieb by sťažnosť mali adresovať na vydavateľa povolenia – t. j. samosprávny kraj alebo Ministerstvo zdravotníctva SR.

Minimálna sieť je povinná

Zdravotné poisťovne sú povinné uzatvoriť zmluvy s poskytovateľmi v rozsahu verejnej minimálnej siete.

Minimálna sieť je počet poskytovateľov s rôznou odbornosťou minimálne potrebných pre poistencov daného regiónu (Nariadenie vlády č. 751/2004 Z.z.).

Každá zdravotná poisťovňa musí uzatvoriť zmluvy minimálne s toľkými poskytovateľmi, aby splnila podmienku minimálnej siete a zabezpečila efektívne dostupnú, plynulú, sústavnú a odbornú zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na počet obyvateľov príslušného územia, chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia, migráciu cudzincov a osôb bez štátnej príslušnosti na príslušnom území, bezpečnosť štátu.

„Nové zdravotné poisťovne (Union zdravotná poisťovňa, a. s., Európska zdravotná poisťovňa, a. s.) boli povinné naplniť minimálnu sieť k 1. januáru 2007. Úrad vykonáva do konca januára kontinuálny dohľad nad stavom uzatvárania zmluvných vzťahov poskytovateľov a Union zdravotnej poisťovne a Európskej zdravotnej poisťovne,“ upozorňuje R. Miklášová.

Úrad preveruje, či zdravotné poisťovne odhadli dostatočný časový priestor pre rokovanie o zmluvách, či expedovali dostatočný počet zmlúv a pod. Ak by sa potvrdilo, že zdravotné poisťovne povinnosť nesplnili, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou môže uložiť pokutu do 5 miliónov Sk až zrušiť povolenie na vykonávanie verejného zdravotného poistenia.

Nesplnenie kritérií minimálnej siete čo i len v jednom odbore je závažný nedostatok, ktorý môže byť dôvodom na zrušenie povolenia zdravotnej poisťovni.

Predseda úradu Ján Gajdoš vyzýva ostatné zdravotné poisťovne, aby zabezpečili dostatočný časový priestor pre rokovania o nových zmluvách od 1. apríla 2007. Následne úrad vykoná dohľad aj v týchto zdravotných poisťovniach.