Celiakia a diabetes mellitus 1. typu

Výskyt celiakie, nazývanej aj gluténová enteropatia, je u diabetikov 1. typu podľa štatistických spracovaní z posledných rokov 10- až 33-násobne vyšší ako v bežnej populácii. Postihuje 5 až 7 % diabetikov 1. typu. Rozdielny výskyt v jednotlivých krajinách je pravdepodobne následkom rôznych environmentálnych vplyvov, typom vírusových infekcií, diétnych zvyklostí a genetických faktorov. Navyše sa ukazuje, že výskyt celiakie pri diabete 1. typu stúpa s dĺžkou trvania cukrovky.

Autoimunitný charakter a genetický predpoklad

Diabetes mellitus 1. typu a celiakia patria do skupiny autoimunitných ochorení. Ide o choroby, pri ktorých imunitný systém organizmu produkuje protilátky (autoprotilátky) proti vlastným orgánom, s ich následným poškodením. Autoimunitné procesy môžu postihovať ktorékoľvek tkanivo alebo orgán . Klinický obraz závisí od postihnutého cieľového orgánu – v prípade celiakie je to prevažne tenké črevo , preto sa prejavuje hlavne tráviacimi ťažkosťami. V prípade cukrovky 1. typu je postihnutá podžalúdková žľaza , jej B-bunky nie sú schopné tvoriť potrebné množstvo inzulínu a preto sa cukor získaný z potravy nedokáže využiť a hromadí sa v krvi.

Diagnostikovanie mnohých chorôb riadených imunitným systémom je možné pomocou sledovania hladiny protilátok. V prípade diabetu sa najčastejšie vyšetrujú protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej (GAD), ale aj protilátky proti Langerhansovým ostrovčekom (ICA), protilátky proti inzulínu (IAA), protilátky proti povrchu Langerhansových ostrovčekov (ICSA). Pri celiakii sa vyšetrujú antigliadínové (AGA), antioretikulárne (ARA) a endomyziálne (EmA) protilátky a v poslednom čase aj najšpecifickejšia tkanivová transglutamináza. Spoločné protilátky pre obidve choroby zatiaľ nie sú známe.

Spoločný výskyt týchto dvoch autoimúnnych ochorení sa dáva do súvisu so spoločnou genetickou predispozíciou, ktorá je určená takzvaným HLA systémom lokalizovaným na krátkom ramienku 6. chromozómu.

Klinický obraz diabetu 1. typu s celiakiou

Klinické prejavy celiakie diabetických pacientov sú podobné ako v prípade nediabetikov, ale treba myslieť na to, že v súčasnosti najmä u dospelých veľmi často chýbajú klasické príznaky – chudnutie, hnačkovité tukové stolice, slabosť. Bezpríznakoví pacienti sú diagnostikovaní neskôr, už keď sa symptómy prejavia.

Pri celiakii ide o poruchu trávenia a vstrebávania tenkým črevom všetkých dôležitých zložiek z potravy – bielkovín, tukov, cukrov, vitamínov a minerálnych látok. Ale porucha a nepravidelnosť vstrebávania cukrov (sacharidov) diabetikov priamo ovplyvňuje hladiny glykémií a vedie k labilite diabetu. Práve nedostatočná glykemická kontrola a časté hypoglykémie sú špecifickým príznakom celiakie medzi pacientmi s cukrovkou 1. typu. V dôsledku častých hypoglykémií je druhým hlavným príznakom aktívnej celiakie nutnosť neustále meniť dávky inzulínu, a to aj bez zníženého príjmu potravy a bez zvýšenej fyzickej aktivity.

Liečba diabetu 1. typu s celiakiou

Spočíva v strave a v podávaní inzulínu. Diéta je striktne bezlepková a navyše treba regulovať obsah a zloženie sacharidov. Vytvoriť špeciálnu diétu pre pacientov s celiakiou a diabetom môže byť problematické.

Na zostavenie diabetickej bezlepkovej stravy je zväčša potrebná spolupráca pacienta s nutričným odborníkom , ktorý má prax v zostavovaní oboch diét. Úlohu zohráva aj ľudský faktor – zabezpečiť dodržiavanie bezlepkovej diéty pacientov s diabetom je zložitejšie ako v prípade ľudí, ktorí majú celiakiu iba ako samostatné ochorenie. Súvisí to aj so spoluprácou pacienta, ktorý sa musí vyrovnať s dvoma chronickými ochoreniami, ktoré si vyžadujú špeciálnu dietetickú starostlivosť.

Kým pacientom s diabetom sa odporúča znížiť príjem jednoduchých cukrov a uprednostňovať zložené cukry vzhľadom na ich priaznivejší glykemický index, pre pacientov s celiakiou nie sú vhodné, lebo sú zväčša bohaté na glutén. Príjem živočíšnych bielkovín a tukov je v oboch diétach rovnaký, treba splniť zásady racionálnej výživy. Znížený príjem vlákniny pri znížení cereálnych výrobkov (napr. grahamové pečivo) sa musí nahradiť zvýšeným príjmom zeleniny a v menšej miere aj ovocia.

Z praktických skúseností vyplýva, že s dodržiavaním diétnych opatrení to majú ľahšie tí, ktorí majú lepšiu motiváciu. Ide o chorých s klinickými prejavmi celiakie. Spolupráca pacientov s ľahkými alebo žiadnymi symptómami je zložitejšia, zväčša sa bezgluténovej strave vyhýbajú.

Metabolické parametre diabetu 1. typu po začatí liečby

Po začatí bezlepkovej diéty sa vyrovnajú hladiny glykémií počas dňa a zlepší sa metabolická kompenzácia , čím poklesne výskyt mikrovaskulárnych a neurologických komplikácií. Liečbou celiakie sa pozitívne ovplyvňuje aj výskyt redších, hnačkovitých až vodnatých stolíc, ktoré sa zväčša dávajú do súvisu s diabetom.

Ak mal pacient tráviace ťažkosti, zlepšia sa obyčajne už po 2 až 3 týždňoch od začatia dodržiavania bezlepkovej diéty. Zlepšenie metabolickej kontroly diabetu po začatí bezlepkovej diéty však nenastáva bezprostredne, v priemere až po šiestich mesiacoch. To je minimálny čas potrebný na zotavenie črevnej sliznice a vytvorenie prostredia pre pravidelné a nerušené vstrebávanie cukrov.

Dôležité vyšetrenia

Diagnostika celiakie u pacientov s diabetom 1. typu je dôležitá preto, aby sa predišlo metabolickej nevyrovnanosti diabetu a špecifickým mikrovaskulárnym a neurologickým komplikáciám na jednej strane a komplikáciám spojených s celiakiou na druhej strane.

Celiakia býva príčinou diabetickej nevyrovnanosti a zlej metabolickej kontroly diabetikov 1. typu. Dodržiavanie bezlepkovej diabetickej diéty je nevyhnutné. Všetci pacienti s diabetom, ktorí majú epizódy hypoglykémií a musia znížiť dávky inzulínu, by mali absolvovať ďalšie vyšetrovanie tráviaceho traktu, aby sa vylúčila celiakia. To, že človek nepociťuje typické prejavy a príznaky celiakie ešte neznamená, že celiakiu nemá.

Prevencia nadovšetko

Na spoločný výskyt cukrovky 1. typu s inými ochoreniami, hlavne na autoimunitnom podklade, treba včas myslieť, pretože súčasný výskyt dvoch nezávislých chorôb môže ovplyvňovať klinické príznaky každej z nich, sťažovať diagnostiku, ovplyvňovať liečbu a prognózu ochorenia. V súčasnosti sa odporúča podrobiť všetkých pacientov s cukrovkou 1. typu skríningovému vyšetreniu protilátok z krvi na prípadnú celiakiu, niektorí odborníci dokonca odporúčajú sledovať aj prvostupňových príbuzných pacientov s diabetom 1. typu. Na druhej strane ale diabetici musia vedieť, že nie za každou labilitou hladín glykémií sa skrýva celiakia . Glykémie môžu ovplyvniť aj iné príčiny vyplývajúce zo samotného ochorenia, z iných sprievodných ťažkostí alebo aj zo subjektívnych dôvodov.