Angína (tonzilitída, tonsillitis acuta)

Zdroj foto: Shutterstock.com

Okrem podnebných mandlí sa v hltane človeka nachádza aj iné lymfoepitelové tkanivo vytvárajúce mandle. Preto okrem tonzilitídy môže ísť aj o angínu retronazálnu (zápal nosohltanovej mandle) alebo lingválnu (zápal jazykovej mandle).

Súvisiace odkazy:

• Poradňa: Vybratie nosnej mandle   
• Poradňa: Chronický zápal mandlí

Príčiny vzniku

Bakteriálna, vírusová alebo mykotická infekcia. Z baktérií sú najčastejšími pôvodcani infekcie streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae. Herpes vírus je najčastejším vyvolávateľom spomedzi vírusov. Stretávame sa aj so zmiešanou etiológiou.

Anatómia a fyziológia

Hltan človeka má 3 časti:

• nosovú – nasopharynx
• ústnu – oropharynx
• hrtanovú – hypopharynx.

Hltan predstavuje vstupnú bránu infekcie do dýchacieho a tráviaceho systému. Je bohato zásobený lymfoepitelovým tkanivom, ktoré rozpozná patogény a začína bojovať proti infekcii. Zhluky lymfoepiteliálneho tkaniva hltana, čiže mandle tvoria tzv. Waldeyrov lymfoepiteliálny prstenec. Okrem podnebných mandlí nachádzajúcich sa v ústnej časti hltana patrí do Waldeyerovho prstenca aj nosohltanová mandľa uložená v hornej stene nosohltana, trubicová mandľa v okolí ústia sluchovej trubice, jazyková mandľa na koreni jazyka. Po stranách hltana prebiehajú bočné lymfatické povrazce.

Rozdelenie

Rozlišujeme akútnu a chronickú angínu.

Akútne angíny

Akútna angína môže prebiehať ako:

• samostatné ochorenie,
• príznak infekčného ochorenia,
• pri poruchách krvotvorby,
• ulceromembranózne angíny.

Samostatne prebiehajúce angíny.

Podľa vzhľadu delíme samostatné angíny na katarálne (zápal sliznice mandle), lakunárne (v lakúnach), folikulárne (zápal parenchýmu mandle).
Podľa toho, ktorú časť Waldeyerovho prstenca zápal postihuje rozlišujeme:

• zápal podnebných mandlí (tonzilitída, v slovenskej terminológii angína)
• zápal jazykovej mandle – lingválna angína
• zápal nosohltanovej mandle (retronazálna angína).

Angína ako príznak infekčného ochorenia.

So zápalom mandlí sa stretávame aj pri chrípke, šarlachu, infekčnej mononukleóze, osýpkach, záškrte,... Bližšie viď v kapitole súvisiace ochorenia.

Angíny pri poruchách krvotvorby.

Angína pri leukémii – dochádza k tvorbe vredov na mandliach, v ústnej a nosovej dutine, rozpadu mandlí a gangéne. Poškodené mandle, príp. sliznice na dotyk krvácajú. Pre stanovenie diagnózy je nevyhnutné vyšetrenie krvného obrazu a kostnej drene.
Agranulocytárna angína – jedná sa o ťažké poškodenie krvotvorby, pri ktorom aj „obyčajná“ infekcia mandlí spôsobí ich nekrózu. V klinickom obraze dominuje náhly vznik ochorenia, horúčka, triaška, schvátenosť, mandle sú pokryté sívými až čiernymi povlakmi. Infekcia sa rýchlo šíri na sliznice dýchacích orgánov.

Ulceromembranózne angíny.

Plaut-Vincentova angína – sa vyskytuje najmä u jedincov s oslabenou imunitou. Ochorenie postihuje jednu mandľu. Na jej hornom póle vidieť vred pokrytý sivožltým povlakom. Napriek výraznému lokálnemu nálezu má pacient minimálne subjektívne ťažkosti.
Soor – spôsobujú kvasinky. Na podnebných mandliach sú biele povlaky, ktoré zasahujú na sliznicu hltana, líc, mäkké podnebie. S ochorením sa stretávame najmä u detí a jedincov s oslabenou imunitou.

Chronická angína

Chronický zápal môže postihovať podnebné mandle, ako aj ktorúkoľvek inú časť Waldeyrovho lymfatického kruhu. Pacient má angínu častejšie ako 3x za rok. Pretrváva škriabanie v krku, mierne ťažkosti pri prehĺtaní, pocit zlej chute v ústach, zápach z úst. Môžu sa častejšie objavovať aj zápaly horných dýchacích ciest, únava, nechutenstvo. Keďže chronický zápal mandlí môže byť zdrojom ohniskovej infekcie, v indikovaných prípadoch pristupujeme k tonzilektómii – operačnému odstráneniu mandlí.

Príznaky

• Pálenie v hrdle.
• Bolesť pri prehĺtaní.
• Zvýšená teplota až horúčka, triaška, malátnosť.
• Sťažené otváranie úst pre bolesť.
• Pocit bolesti v ušiach (bolesť z hrdla môže vyžarovať do uší).
• Povlak na jazyku, pri niektorých typoch aj na mandliach.
• Zápach z úst.
• Zväčšenie lymfatických uzlín na krku.
• Zmena hlasu.

Lingválna angína:

• Pocit cudzieho telesa v hrdle.
• Pri veľkom opuchu aj sťažené dýchanie.

Retronazálna angína:

• Nádcha.
• Suchý kašeľ.
• Zaľahnutie a bolesť v ušiach.
• Pálenie v nosohltane.

Angína býva súčasťou niektorých infekčných ochorení. K vyššie uvedeným príznakom sa pri týchto diagnózach pridávajú aj príznaky infekčných ochorení. Bližšie viď v kapitole Súvisiace ochorenia.

Diagnostika

Diagnóza sa stanoví na základe príznakov uvedených v predchádzajúcej kapitole a lokálneho nálezu. V ústach vidieť zväčšené podnebné mandle, niekedy s čepmi alebo povlakmi. Povlak môže byť aj na jazyku. Pri súčasnom zápale hltana vidíme červenú sliznicu hltana.

Zväčšenie lymfatických uzlín pozdĺž kývačov svedčí najmä pre retronazálnu angínu, zväčšené submandibulárne (podsánkové) uzliny bývajú pri všetkých angínach.
Lekár urobí výter z hrdla. Sestrička odoberie krv na laboratórne vyšetrenie. Z krvi vyšetrujeme krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, zápalové parametre (FW, CRP), ASLO (anti streptolyzín O, protilátka proti baktérii Straptococus pyogenes) a RF (reumatoidný faktor), Erikson (vyšetrenie na infekčnú mononukleózu), toxoplazma, príp. pečeňové testy pri podozrení na infekčnú mononukleózu. Biochémia na vylúčenie alebo potvrdenie systémových komplikácií.

Pri jednostrannom zväčšení mandle môže ísť o infekčnú mononukleózu, peritonzilárny absces, tuberkulózu, nádor mandle, ulceromembranóznu angínu.

Liečba

Konzervatívna liečba

Pri stanovení diagnózy angína je potrebná antibiotická liečba – penicilínom. Aminopenicilíny nepredpisujeme – môže sa vyskytnúť kožný exantém, ak by išlo o angínu pri infekčnej mononukleóze. Pacientom alergickým na penicilín podávame makrolidy. Dôležité je lokálne ošetrovanie – kloktanie, zvýšená hygiena ústnej dutiny, kľudový režim na posteli, kašovitá strava, dostatok tekutín. Podávame lieky znižujúce teplotu a tlmiace bolesť. Vhodný je studený obklad na krk. Pri retronazálnej angíne aj kvapky do nosa, malým deťom čistíme nosovú dutinu odsávaním. Pri správnej liečbe by mala angína do 7 dní odoznieť.
Ak sa jedná o soor, ordinujeme antimykotiká. Plaut-Vincentovu angínu vyvolávajú spirochéty, podávame penicilín, vredy leptáme 6-8% kys. chrómovou.

Operačná liečba – tonzilektómia

Tozilektómia znamená operačné odstránenie podnebných mandlí.
Kedy operáciu doporučujeme?

• Pri chronickom zápale podnebných mandlí.
• Pri abscese, sepse (bližšie viď kapitolu komplikácie).
• Pri podozrení na zdroj ohniskovej infekcie v mandli.
• Pri krvácaní z mandle.
• Pri nádore mandle.
• Pri tuberkulóze s primárnym ložiskom v mandli.
• Pri silnom zápachu z úst tonzilogénneho pôvodu.
• Pri veľkom zväčšení mandlí, ktoré spôsobuje prekážku pri dýchaní a prehĺtaní.

Súvisiace ochorenia

Chrípka

Chrípka je vírusové ochorenie, ktoré spôsobujú RNA vírusy z čeľade Ortomyxoviridae. Šíri sa kvapôčkovou infekciou. Postihuje dýchacie cesty, môže sa skomplikovať bakteriálnou infekciou. Okrem typických príznakov – horúčka, bolesť hlavy a svalstva, nádcha sa môže objaviť aj zápal hrtana a priedušnice so suchým kašľom. Pri súčasnej bakteriálnej infekcii aj angína, zápal priedušiek a pľúc, zápal stredného ucha. Nekomplikovaná infekcia odoznie do 7 dní.

Infekčná mononukleóza

Infekčná mononukleóza je vírusové ochorenie. Pôvodcom je EBV (Ebstein-Barrovej vírus). Prenáša sa slinami, najčastejšie pri bozkávaní. Infikuje bunky sliznice nosohltana, vývodov slinných žliaz a B-lymfocyty mandlí a lymfatických uzlín na krku. Chorobne zmenené B-lymfocyty potom infiltrujú ďalšie lymfatické tkanivá, slezinu a pečeň. Inkubačná doba je asi 1 mesiac. Ochorenie sa prejavuje zápalom sliznice hltana, zväčšením jednej mandle, zväčšením sleziny a pečene, poruchou pečeňových funkcií.

Šarlach

Šarlach (scarlatina) je bakteriálne ochorenie vyvolané streptokokom. Pacient má angínu a typický malinový jazyk – červenej farby, jeho povrch sa podobá maline. Často sa šúpu dlane a chodidlá.

Osýpky

Osýpky vyvoláva vírus z rodu morbillivirus. Šíri sa kvapôčkovou infekciou. Prejaví sa nádchou, zápalom spojoviek, kašľom. Na slizniciach ústnej dutiny nachádzame červené škvrny nazývane Koplikove škvrny, zväčšené mandle. Keďže sa vírus množí okrem lymfatického tkaniva a buniek sliznice dýchacích aj v bunkách vlásočníc a pokožky, po niekoľkých dňoch dochádza na koži k výsevu exantému („červených bodiek a škvrniek“).

Záškrt

Záškrt (diphtheria) je infekčné ochorenie, ktoré vyvoláva baktéria corynebacterium diphtheriae. Pri difterickej angíne ma pacient horúčku, zväčšené podsánkové uzliny. Katrálna (ľahšia) forma difterickej angíny prebieha ako bežný zápal mandlí. Pri ťažšej (lakunárnej) forme sú na mandliach sivobiele pablany. Po ich strhnutí tkanivo pod nimi krváca.

Baktérie vylučujú toxíny, ktoré spôsobujú rôzne komplikácie – obrny, zápal srdcového svalu.
Na Slovensku je povinné očkovanie proti záškrtu, preto sa toto ochorenie u nás nevyskytuje.

Literatúra

• Fraňková, RNA viry. V: Bednář M., Fraňková V., Schindler J., Souček A., Vávra J.: Lékařská mikrobiologie, Praha, Marvil, 1996, s. 421 - 427
• Fraňková, DNA viry. V: Bednář M., Fraňková V., Schindler J., Souček A., Vávra J.: Lékařská mikrobiologie, Praha, Marvil, 1996, s. 405 - 409
• Hájek, Součková, Grampozitivní koky. V: Bednář M., Fraňková V., Schindler J., Souček A., Vávra J.: Lékařská mikrobiologie, Praha, Marvil, 1996, s. 205 – 209
• Klačanský I., Akútne zápaly mandlí. V: Jakubíková J., Klačanský I.: Detská otorinolaryngológia, Martin, Osveta, 1992, s. 139-148
• Barta T., Ústna dutina a hltan. V: Profant M. a kolektív: Otolaryngológia, Bratislava, ARM333, 2000, s. 117-125