Štítna žľaza a jej ochorenia

Zdroj foto: Shutterstock.com

Anatómia štítnej žľazy

Štítna žľaza patrí medzi najväčšie žľazy ľudského tela. Jej hmotnosť je u dospelého človeka zväčša 10 až 20 g. Má motýlikovitý tvar.

Je tvorená dvomi lalokmi, ktoré sú spojené telom (istmom). Je umiestnená na prednej strane krku – začína sa v mieste, kde je uložená štítna chrupka a leží vlastne na priedušnici.

Nezväčšenú štítnu žľazu voľným okom nevidíme, ale pri asymetrii svalov, chrbtice a u štíhlych ľudí môže byť viditeľná a hmatná pri prehĺtaní.

Počas tehotenstva, v puberte a pri rôznych ochoreniach sa však môže zväčšiť do takých rozmerov, že ju vidno voľným okom.

Cievne zásobenie je veľmi bohaté, v porovnaní s inými orgánmi v tele má na svoju hmotnosť štítna žľaza jedno z najlepších krvných zásobení.

Na zadnej stene štítnej žľazy prebiehajú nervy, ktoré ovládajú činnosť hlasiviek a tvorbu hlasu.

Na hornom a dolnom póle štítnej žľazy sa zväčša nachádzajú prištítne telieska, ktoré produkujú paratyreoidálny hormón (PTH ), ktorý spolu s vitamínom D a s kalcitonínom riadi metabolizmus vápnika v organizme.

Kalcitonín produkujú parafolikulárne bunky, ktoré sú rozptýlené v priestore medzi folikulárnymi bunkami a v priestore medzi folikulmi (mechúrikmi). Folikul je základnou sekrečnou jednotkou štítnej žľazy.

Folikuly sú guľovité mechúriky, ktoré sú vystlané folikulárnymi bunkami. Vnútri folikulov je koloid, ktorý produkujú folikulárne bunky, sú v ňom skladované hormóny naviazané na špeciálnu bielkovinu tyroglobulín.

Tu sa uskutočňuje aj pomerne zložitý niekoľkostupňový proces tvorby hormónov štítnej žľazy – tyroxínu – T4, trijódtyronínu -T3 a v zanedbateľnom množstve metabolicky neúčinného reverzného trijódtyronínu – rT3.

Tip na článok: Sú vaše hodnoty štítnej žľazy v norme?

Tvorba hormónov štítnej žľazy

Neoddeliteľnou súčasťou tvorby hormónov štítnej žľazy je aktívne vychytávanie jódových molekúl z krvi. V štítnej žľaze je uložených 25 % telových jodidových jónov.

Táto zásoba postačí na tvorbu tyreoidálnych hormónov v trvaní približne 100 dní. Preto po užití liekov s obsahom jódu alebo po vyšetrení, kde sa používa rentgenkontrastná látka, má človek pripravenú zásobu na niekoľko mesiacov.

Akú funkciu má v ľudskom tele jód?

Človek získava jód z potravín, zriedka z pitnej vody. Jeho obsah v potravinách závisí od jeho koncentrácie v pôde, kde sa potraviny pestovali.

Najviac jódu obsahujú takzvané "dary mora". V suchozemských potravinách je obsah jódu pomerne nízky, lebo z povrchových vrstiev bol počas existencie zeme vyplavený do morí a oceánov.

Podľa smerníc WHO (1996 ) bol odporúčaný denný príjem jódu na deň od 50 mikrogramov u novorodencov a detí do 1 roka, so zvyšujúcim sa množstvom podľa veku a potrieb organizmu až po 150 mikrogramov u dospelých a detí starších ako 12 rokov.

Tehotné a dojčiace ženy patria do skupiny so zvýšenou potrebou jódu, teda aj denný príjem by mal byť 200 mikrogramov.

Používanie jodidovanej soli je účinná metóda, ako pridávať jód ku strave, v niektorých krajinách je zavedené aj povinné jodidovanie múky. Najvhodnejšie na dopĺňanie jódu do tela sú jodid sodný a draselný.

Transport a premena hormónov

Po vyplavení do krvi sú hormóny naviazané na transportné bielkoviny – TBG (thyroxin binding globulin), prealbumin, albumín.

V plazme je takto viazaných až 99,95 % z celkového tyroxínu, biologicky aktívne sú však len voľné hormóny. Tyroxín (T4 ) je skôr považovaný za prohormón, z ktorého odlúčením molekuly jódu (dejodáciou ) vzniká v štítnej žľaze a rôznych tkanivách (pečeň, obličky) aktívna a účinnejšia forma tyreoidálneho hormónu – trijódtyronín ( T3 ) a v malom množstve už spomínaný, metabolicky neúčinný rT3.

Za fyziologických okolností vzniká v štítnej žľaze asi len 15 až 20 % T3. Rozhodujúce sú však voľné frakcie hormónov, ktoré sa označujú FT4, FT3 a sú dôležitým parametrom pri vyšetrovaní štítnej žľazy.

Na metabolizmus štítnej žľazy, a teda aj hodnotu celkového tyroxínu a trijódtyronínu, májú vplyv aj iné vážne stavy (napr. operácie, vážne ochorenia srdca, ale aj stres pri pobyte v nemocnici na lôžku, hladovanie a užívanie rôznych liekov ako napríklad pohlavných hormónov, kortikoidov, salicylanov atď.).

Regulácia tvorby hormónov štítnej žľazy

Základom regulácie produkcie hormónov štítnej žľazy je množstvo voľných hormónov v cirkulujúcej krvi. Pri ich poklese je štítna žľaza stimulovaná cez vyššie nadradené centrá k zvýšenej produkcii hormónov a naopak, pri ich zvýšení je tvorba hormónov tlmená.

Vyššími centrami sú hypatalamus a hypofýza (jej predný lalok ) v mozgu, ktoré prostredníctvom hormónu TRH –tyretropín uvoľňujúceho hormónu produkovaného hypotalamom stimuluje výdaj TSH z hypofýzy, ten podporuje tvorbu tyreoidálnych hormónov.

Zvýšená produkcia TSH vedie k zväčšeniu (hypertrofii) štítnej žľazy.

Skríning novorodencov

Na Slovensku a v mnohých rozvinutých krajinách sa robí aktívne vyhľadávanie vrodenej hypotyreózy v novorodeneckom veku. U každého živonarodeného novorodenca sa vykoná 4. až 5. deň po narodení odber vzorky krvi (tzv. suchá kvapka), ktorá sa odosiela na vyšetrenie TSH do špeciálneho laboratória.

Deti s preukázanou hypofunkciou štítnej žľazy sa liečia aplikáciou tyroxínu, čo im umožňuje normálny rast a vývin.

Prečítajte si tiež: 9 vecí, ktoré by ste mali vedieť o svojej štítnej žľaze

Ochorenia štítnej žľazy

Ochorenia štítnej žľazy patria medzi najčastejšie endokrinopatie v endokrinologickej ambulancii. Vyskytujú sa vo všetkých vekových kategóriách – od novorodencov až po dospelých, častejšie postihujú ženy.

Hormóny štítnej žľazy zohrávajú dôležitú úlohu počas vývoja plodu, a to hlavne pre vývoj centrálneho nervového systému a kostry.

Počas prvých troch mesiacov tehotenstva je plod zásobovaný tyreoidálnymi hormónami výlučne od matky, ale aj neskôr, keď je štítna žľaza plodu funkčná, sú hormóny matky potrebné.

Vážnym dôsledkom nedostatočného príjmu jódu a enzymopatií štítnej sú duševné, rastové a metabolické poruchy – od ľahkého zníženia IQ až po kreténizmus, oneskorený rast a vývoj.

Okrem toho deficit jódu môže spôsobovať poruchy fertility, zvýšenú frekvenciu potratov, predčasných pôrodov, novorodeneckú úmrtnosť alebo nižšiu pôrodnú hmotnosť a vrodené vývojové anomálie.

Slovensko patrí v Európe medzi krajiny s najlepšou jódovou profylaxiou, s ktorou sa začalo v roku 1951. Vďaka tomu došlo postupne k normalizácii príjmu jódu, eradikácii endemického kretenizmu a endemickej strumy, ale aj zníženiu ostatných ochorení štítnej žľazy z niekoľko desiatok percent na menej ako desať percent.

Ochorenie štítnej žľazy sa môže prejaviť zväčšením (strumou ), zmenami funkcie v zmysle zvýšenia – hyperfunkcie (hypertyreóza ), zníženia – hypofunkcie ( hypotyreóza ), ďalej môže byť postihnutá zápalom, nádorom alebo ektopiou (uložením na neobvyklom mieste v tele ).

Zväčšenie štítnej žľazy – struma

Označenie struma sa používa, ak je štítna žľaza viditeľná alebo hmatná. Veľkosť štítnej žľazy je rôzna – podľa veku, pohlavia, rasy, povrchu tela. Je tiež ovplyvnená príjmom jódu. Veľkosť štítnej žľazy určujeme sonograficky podľa sonografických objemových kritérii.

Pri hodnotení zrakom a hmatom môžeme rozlíšiť štyri stupne:

• struma nie je hmatná ani viditeľná
• struma je hmatateľná
• struma je hmatná, ale nie je viditeľná ani pri záklone hlavy
• struma je hmatná, ale i viditeľná pri záklone hlavy
• struma je viditeľná pri normálnom držaní hlavy
• veľká struma, ktorú vidno z diaľky, prípadne spôsobuje výraznú deformitu krku a mechanickú prekážku

Strumu môžeme charakterizovať podľa štruktúry na:

• difúznu, keď sú rovnomerne zväčšené oba laloky
• uzlovú (jednouzlová, viacuzlová)

Podľa funkcie delíme strumu na:

• eufunkčnú – s nezmenenou funkciou
• hypofunkčnú – so zníženou funkciou
• hyperfunkčnú – so zvýšenou funkciou štítnej žľazy

Podľa výskytu na:

• endemickú – ak postihuje v určitej oblasti viac ako 10 % obyvateľstva
• sporadickú – ak postihuje menej ako 10 % obyvateľstva

Eufunkčná struma

Eufunkčná struma je zväčšenie štítnej žľazy pri normálnej tvorbe jej hormónov, bez zápalových alebo nádorových zmien.

Môže sa vyskytovať endemicky – v oblastiach s nedostatočným príjmom jódu, teda úlohu tu zohrávajú faktory prostredia. Vzniká ako adaptačné ochorenie s aktiváciou miestnych adaptačných mechanizmov, ktorých následkom je zväčšovanie štítnej žľazy.

Sporadický výskyt je multifaktoriálny. Úlohu zohrávajú genetické faktory (vyšší výskyt u žien), znížený príjem jódu, zvýšenie potrieb organizmu (puberta, gravidita...), nadmerný denný príjem strumigénov (sú to látky obsiahnuté v niektorých potravinách, ktoré znižujú využitie jódu napr. karfiol, kapusta, kaleráb, repka, sója...)

Príznaky eufunkčnej strumy

Malá eufunkčná struma nemusí robiť žiadne ťažkosti, pri jej raste sa postupne objavujú lokálne príznaky, pocit tlaku na dýchacie cesty, dychové ťažkosti, bolesti a nepríjemné pocity v krku, pri prehĺtaní a pod.

Diagnóza eufunkčnej strumy

Pri zisťovaní diagnózy je najdôležitejšie odlíšiť nezávažnú strumu bez zmeny funkcie od iných chorôb štítnej žľazy spojených s jej zväčšením.

U detí a mladých je struma spôsobená často autoimunitným zápalom. Pri uzlovej strume sa za uzlom alebo kalcifikátom môže skrývať nádor.

Liečba eufunkčnej strumy

Liečbu môžeme rozdeliť na konzervatívnu a operačnú.

Lekár – endokrinológ sa rozhoduje o liečbe podľa klinických príznakov a výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Konzervatívna liečba – pri nedostatku jódu podávame dlhodobo kálium jodid. Ak nie je príčinou strumy nedostatok jódu, podávame tyroxin, ktorým tlmíme produkciu hormónu TSH, a tým aj zväčšovanie štítnej žľazy, prípadne použijeme kombináciu oboch.

Operačné riešenie prichádza do úvahy v prípade veľkej strumy, ktorá rastie, utláča okolité orgány alebo ak sú pochybnosti o povahe strumy.

Liečba rádiojódom – v prípade opakujúcej sa strumy, nemožnosti vykonať operáciu alebo jej odmietnutí, pri vysokom veku, keď takisto ako pri konzervatívnom liečení môžeme dosiahnuť zmenšenie strumy. Od tejto metódy sa upúšťa pre možný rozvoj nádoru v neskoršom veku.

Dôležité sú pravidelné kontrolné vyšetrenia zamerané na somatické, vegetatívne a psychické zmeny a laboratórne parametre – kontrola nálezu na krku pohmatom a sonograficky, kontrola hmotnosti a celkového stavu, laboratórne vyšetrenie hormónov štítnej žľazy, ktoré nás informuje o správnosti liečby.

V prípade uzlovej strumy vždy robíme biopsiu pre vylúčenie zhubného nádoru. V prípade negatívneho nálezu pacienta sledujeme, ak sa ďalej struma zväčšuje zvýšime dávku hormónov.

V prípade ak sa nám nedarí ovplyvniť funkciu štítnej žľazy, konzervatívne pristupujeme k operačnému odstráneniu celej štítnej žľazy, po ktorom celoživotne nahrádzame hormóny štítnej žľazy liekmi.

Zvýšená funkcia štítnej žľazy – hypertyreóza (tyreotoxikóza)

Je charakterizovaná zvýšenou produkciou hormónov štítnej žľazy. Má niekoľko foriem. Najčastejšou je imunogénna tyreotoxikóza Graves-Basedowova choroba. Postihuje 4 až 5-krát častejšie ženy, predovšetkým v mladšom veku.

Príčiny hypertyreózy

Grawes-Basedovova choroba je typické autoimunitné ochorenie, keď dochádza k tvorbe stimulačných protilátok, ktoré sa viažu na receptory pre tyreotropín (TSH ). Tým spôsobujú zvýšenú produkciu hormónov štítnej žľazy.

Presný mechanizmus vzniku nepoznáme, uplatňuje sa tu však genetická predispozícia (výskyt v rodine, častá spojitosť s niektorými génmi ) a zároveň vyvolávajúci činiteľ, ktorý naruší imunologickú rovnováhu a dôjde k manifestácii ochorenia (stres, vírusové alebo bakteriálne ochorenie).

Príznaky hypertyreózy

Príznaky vznikajú v dôsledku nadbytku hormónov štítnej žľazy. Typická je triáda príznakov:

• struma (zväčšenie štítnej žľazy)
• tachykardia (zrýchlená tepová frekvencia)
• exoftalmus

V dôsledku hormonálneho nadbytku dochádza k vzniku hypermetabolického syndrómu s prejavmi z rôznych orgánov: spotená, teplá koža, riedke, vypadávajúce vlasy, lomivé, rýhované nechty, zvýšená únavnosť, ochabnutosť svalstva hlavne panvového a sedacieho s neschopnosťou napr. sa postaviť bez opory z drepu alebo vystúpiť na stoličku, oslabenie svalstva hlasiviek, čo má za následok preskakovanie hlasu (dysfónia).

K ďalším príznakom patrí chudnutie, zrýchlená črevná motilita, ktorej prejavom sú častejšie stolice (nie však hnačky), pocit napätia, nervozita, podráždenosť, zrýchlený tep, fibrilácia a iné arytmie, vysoký krvný tlak.

Vyklenutie oka z očnice, (endokrínna orbitopatia), opuch predkolení (pretibiálny myxedém) a zdurenie koncových článkov prstov rúk a nôh (akropachia ) patria k extratyreoidálnym príznakom Grawes-Basedovovej choroby.

Diagnostika hypertyreózy

Potvrdenie klinického podozrenia sa opiera hlavne o laboratórne vyšetrenie hormónov – TSH, FT4 , FT3, autoprotilátok, ďalej sonografia štítnej žľazy a prípadne aj sonografia očných svalov a priestoru za očnicou, očné vyšetrenie.

Liečba hypertyreózy

Liečba spočíva v prvom rade v **upravení funkcie štítnej žľazy **liekmi – tyreostatikami (dlhodobo, po zlepšení stavu ponechávame malú udržiavaciu dávku počas 24 až 36 mesiacov).

Súčasťou liečby sú opatrenia, ktorými zabezpečíme psychický pokoj, fyzické šetrenie, zákaz opaľovania sa, tlmíme príznaky zo strany srdcovocievneho systému, tras, potenie...

V ďalšej liečbe postupujeme v závislosti od druhu ochorenia. Ak po ukončení liečby dochádza rýchlo k recidíve choroby alebo vzniká nodózna struma, po opätovnom medikamentóznom navodení primeranej funkcie štítnej žľazy pristupujeme k definitívnej liečbe, ktorou je operačné odstránenie štítnej žľazy alebo podanie rádiojódu.

V prípade postihnutia očí sú to opatrenia ako aplikácia tzv. umelých sĺz, na noc očná masť prípadne očné kvapky, glukokortikoidy, nosenie tmavých okuliarov.

Nodózna struma

V tkanive štítnej žľazy dochádza ku vzniku uzla, ktorý pracuje nezávisle na funkcii štítnej žľazy a bez ohľadu na potreby organizmu produkuje hormóny. Môže byť samostatný, (takzvaný toxický adenóm), môže vzniknúť viacero uzlov (polynodózna struma), alebo sú v štítnej žľaze prítomné mnohopočetné malé ostrovčeky autonómneho tkaniva v celom rozsahu štítnej žľazy (hovoríme o diseminovanej autonómii štítnej žľazy).

Príznaky nodóznej strumy

Sú podobné ako pri Grawes-Basedovovej chorobe, nikdy však nie sú prítomné očné príznaky. Diagnózu potvrdíme sonografickým vyšetrením štítnej žľazy.

Pohmatom zisťujeme zväčšenú, väčšinou uzlovitú štítnu žľazu. Funkcia môže byť nezmenená, znížená, aj zvýšená, sú zmenené hodnoty hormónov štítnej žľazy, scintigraficky môžeme dokázať uzol, biopsiou tkaniva štítnej žľazy z miesta, kde sa uzol nachádza, môžeme vylúčiť nádor.

Liečba nodóznej strumy

Liečba závisí od momentálnej funkcie štítnej žľazy. Ak vznikla toxická struma – hyperfunkčná – musíme najskôr dosiahnuť upokojenie hormonálnej aktivity liekmi, ktoré bránia tvorbe hormónov štítnej žľazy, a potom sa rozhodujeme pre liečbu – buď chirurgickú alebo liečbu rádiojódom.

Menej často aplikácia injekcií etanolu do uzla s cieľom vyvolať jeho nekrózu. Potom pristupujeme k definitívnemu operáčnému riešeniu, ktorým odstránime štítnu žľazu . Po operačnom odstránení musíme tyreoidálne hormóny do tela dodávať vo forme liekov.

Liečba tohto chorenia prebieha pod dohľadom lekára.

Tyreotoxická kríza

Tyreotoxická kríza je vlastne vystupňovanie príznakov hypertyreózy do tej miery, že ohrozujú život chorého. Môže vzniknúť u pacientov, ktorí nie sú vôbec liečení, liečba je nedostatočná alebo ak sa pridruží iné ochorenie, napr. akútna infekcia, operačný výkon, úraz alebo iná psychická či fyzická záťaž.

Príznaky nodóznej strumy

V popredí je výrazne zrýchlená činnosť srdca (tachykardia), arytmie, nepokoj, triaška, horúčka až 41 °C, môže byť pocit na zvracanie, zvracanie, bolesti brucha, hnačky, chorý je najskôr spotený, neskôr dehydratovaný, má suchú, teplú kožu, môže sa objaviť zmätenosť, dezorientácia.

U starších osôb môže byť v popredí slabosť, adynamia, poruchy cirkulácie, poruchy srdcového rytmu až srdcové zlyhanie.

Diagnóza nodóznej strumy

Okrem klinického obrazu sa opierame o laboratórne vyšetrenie hormónov, údaj o užití jódových preparátov.

Liečba nodóznej strumy

Pretože tyreotoxická kríza je život ohrozujúci stav, chorý sa lieči na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici, kde sa snažia o útlm produkcie hormónov tyreostatikami, rehydratujú, podľa klinického stavu liečebne sa ovplyvňujú príznaky zo strany srdcovocievneho systému, horúčku...

Znížená funkcia štítnej žľazy – hypotyreóza

Hypotyreóza je ochorenie, ktoré vzniká z nedostatku hormónov štítnej žľazy. Príčina môže byť rôzna, prejavy sú však rovnaké. U detí je častá subklinická, autoimunitná hypotyreóza, výskyt sa zvyšuje s vekom, častejšie postihuje staršie ženy (o 4 až 7 %) než muži.

Hypotyreóza môže byť vrodená alebo získaná .

Vrodená je pomerne vzácna, príčinou môže byť porucha vývinu štítnej žľazy plodu, enzymatická porucha alebo znížená funkcia štítnej žľazy matky a teda nedostatočné zásobenie plodu tyreoidálnymi hormónami.

Získaná hypotyreóza – primárna a sekundárna.

Primárna hypotyreóza býva zväčša na podklade chronického autoimunitného zápalu, alebo ako následok operačného odstránenia štítnej žľazy (strumektómia), ožarovania krku alebo hrudníka v rámci onkologickej liečby, liečby rádiojódom, či užívaní iných liekov (napr. predávkovanie tyreostatík, užívanie jódu, liekov obsahujúcich lítium, liekov na liečbu cukrovky atď.)

Znížená funkcia nemusí byť trvalá, ale len prechodná a to najčastejšie pri zápaloch, prvé mesiace po odstránení štítnej žľazy pre zvýšenú činnosť či po užívaní uvedených liekov.

Sekundárna hypotyreóza vzniká v dôsledku ochorenia vyšších riadiacich centier – hypotalamu a hypofýzy vzniká sekundárna hypotyreóza s následnou nedostatočnou tvorbou príslušných hormónov.

Tento typ hypotyreózy je zriedkavo izolovaný, väčšinou sa pridružia aj iné laboratórne i klinické príznaky v dôsledku zníženej činnosti hypofýzy.

Príznaky hypotyreózy

Sú často nenápadné, a kedže je to ochorenie vyššieho veku, často sa pripisujú starnutiu.

Struma (ľudovo povedané hrvoľ) môže, ale nemusí byť prítomná. Býva zvýšená únava, zvýšená citlivosť na chlad (zimomrivosť ), apatia, strata záujmov, znížená telesná a duševná výkonnosť.

Koža je suchá, šupinatá, studená, cestovitá, svetložltej farby. Vlasy sú suché, lomivé, vo zvýšenej miere vypadávajú, v tvári vidíme opuch okolo očí, veľký jazyk s otlačeným zuboradím.

Môže dôjsť k zvýšeniu hmotnosti, spomaleniu srdcovej frekvencie (bradykardia), prípadne zväčšeniu až zlyhaniu srdca.

Častým príznakom býva aj zápcha, u žien v reprodukčnom veku poruchy menštruačného cyklu, zvýšené riziko potratu či predčasného pôrodu, u mužov impotencia, poruchy spermatogenézy, ochabnutie a slabosť svalstva, drsný, chrapľavý hlas, ktorý sa môže chybne považovať za ochorenie hrtanu.

Nastávajú aj zmeny laboratórnych parametrov (napr. cholesterolu, sodíka, krvného obrazu).

Naplno rozvinuté, vystupňované klinické príznaky sa nazývajú myxedémová kóma. Dnes sa vyskytujú vzácne. Môže sa rozvinúť u neliečeného alebo nedostatočne liečeného chorého na hypotyreózu, ktorý je vystavený ďaľšej záťaži ako je úraz, operácia, infekcia, požitie alkoholu atď.

Hlavným príznakom je zníženie telesnej teploty, spomalená srdcová frekvencia, znížený tlak, plytké dýchanie. Chorý je ospalý, hlboký spánok postupne môže prejsť do kómy.

Diagnostika hypotyreózy

Stanovujeme hormóny štítnej žľazy – TSH , FT4, FT3. Ak je hodnota FT4 v medziach normy pri mierne zvýšenej hodnote TSH ide väčšinou o subklinickú hypotyreózu, keď ešte organizmus stačí produkovať dostatočné množstvo hormónu.

Liečba hypotyreózy

Základom liečby zníženej funkcie štítnej žľazy je podávanie tyroxínu. Lekár sa riadi klinickým stavom pacienta a hodnotami hormónov, ktoré pravidelne vyšetruje.

Tyroxín treba užívať ráno nalačno, asi pol hodinu pred jedlom, zapiť dostatočným množstvom vody. Aby sme zabezpečili lepšiu vstrebateľnosť a účinnosť, nemali by sme súčasne užívať iné lieky (ani vitamíny).

V prípade rozvinutia myxedémovej kómy ide o vážny, život ohrozujúci stav, ktorý sa lieči v nemocnici. Liečebný postup závisí od závažnosti postihnutia pacienta. Upravuje sa porucha vodnominerálneho metabolizmu, dýchacieho, srdcovo-cievneho systému, nadobličiek a iné.

Zápaly štítnej žľazy

Zápaly štítnej žľazy sú skupinou ochorení, s rôznym vznikom a vývojom i klinickým obrazom. Spoločným znakom sú zápalové prejavy v štítnej žľaze.

Ochorenie môže prebiehať úplne bezpríznakovo, alebo je spojené s poruchou funkcie štítnej žľazy. Zápaly možno klasifikovať podľa rôznych hľadísk, najčastejšie sa však rozdeľujú na:

• Akútny zápal
• Subakútny zápal (de Quervainova tyreoiditída)
• Zápaly autoimúnneho pôvodu
• Fibrózny zápal.

Akútna tyreoiditída

Je pomerne vzácna. Infekcia sa šíri krvnou cestou (hematogénne) alebo prestupom z okolia (zdrojom môže byť napr. ložisko v ústnej dutine).

Vyvolávajúcim činiteľom teda môžu byť baktérie, a to hlavne stafylokoky, streptokoky, pneumokoky. Klinicky sa prejavuje náhlym začiatkom, bolestivosťou v oblasti štítnej žľazy, prípadne aj zväčšením okolitých lymfatických uzlín.

Začiatok je sprevádzaný horúčkou a zvýšením laboratórnych ukazovateľov zápalu. Funkcia štítnej žľazy zostáva zachovaná.

Diagnózu potvrdíme,okrem už spomínaných parametrov zápalu (zvýšená sedimentácia, zvýšené hodnoty bielych krviniek...), ultrazvukovým vyšetrením štítnej žľazy a aspiračnou biopsiou tenkou ihlou, prípadne mikrobiologickým vyšetrením tkaniva získaného biopsiou, ktorým sa zistí pôvodca zápalu.

Osobitnou formou je aseptická akútna tyreoiditída postradiačná, ktorá môže vzniknúť po ožarovaní.

Liečba akútnej tyreoiditídy

V prípade podozrenia z bakteriálneho zápalu sa podávajú širokospektrálne antibiotiká (bez čakania na výsledok mikrobiologického vyšetrenia). V prípade vytvorenia hnisavého ložiska treba chirurgické ošetrenie.

Subakútny zápal – de Quervainova tyreoiditída

Vyskytuje sa 5-krát častejšie u žien a to medzi 30-tym až 50-tym rokom života. Ide zväčša o vírusovú infekciu, ktorá nadväzuje na vírusové ochorenie horných dýchacích ciest.

Príznaky akútnej tyreoiditídy

Infekcia sa prejavuje celkovou únavou, niekedy "chrípkovými príznakmi", zvýšenou teplotou, bolestivosťou štítnej žľazy rôznej intenzity, pričom bolesť môže vyžarovať do brady, ucha, štítna žľaza je zväčšená, bolestivá na pohmat či pri prehĺtaní.

Funkcia štítnej žľazy môže byť zvýšená, niekedy môže prejsť do hypofunkcie. Tento zápal postihuje striedavo oba laloky, dochádza k opakovanému vzniku infekcie v priebehu niekoľkých mesiacov až dôjde k úplnému vyliečeniu s obnovením normálnej funkcie štítnej žľazy.

Diagnóza akútnej tyreoiditídy

Diagnózu potvrdíme vyšetrením laboratórnych ukazovateľov zápalu (zvýšená sedimentácia krviniek, lebo ide zväčša o vírusovú infekciu, biele krvinky nebývajú výrazne zvýšené), zisťujeme zmeny hodnôt hormónov štítnej žľazy.

Typický sonografický nález, a typický nález z tkaniva štítnej žľazy získaného biopsiou potvrdí diagnózu.

Liečba akútnej tyreoiditídy

Spontánne dôjde k vyliečeniu u 2/3 pacientov, prípadne vystačíme s liečbou bežnými protizápalovými liekmi, táto liečba musí byť dostatočne dlhá pre možné opakované zápaly.

Autoimúnna chronická tyreoiditída a jej varianty

Ide o ochorenie, keď dochádza k tvorbe protilátok namierených proti tkanivu štítnej žľazy. Následkom toho dochádza k zápalovej reakcii, tkanivo štítnej žľazy je postupne deštruované, čo je spojené s poruchou jej funkcie.

Príznaky autoimúnnej tyreoiditídy

Hashimotova tyreoiditída sa rozvýja pomaly a nenápadne. Väčšinou býva nebolestivá, môže sa prejaviť len pocitom cudzieho telesa v krku, tlaku pri pohybe aj v pokoji. Štítna žľaza je zväčšená, funkcia môže byť normálna, znížená aj zvýšená.

Variantou difúznaho lymfocytárneho zápalu je lymfocytárny zápal štítnej žľazy u detí a dospievajúcich, ktorý môže prebiehať roky bezpríznakovo alebo sa prejaví len zväčšením (strumou ), pričom funkcia štítnej žľazy zostáva zachovaná.

U iných dôjde k úplnému rozvinutiu hypotyreózy. V laboratórnom náleze nemusia byť vždy prítomné protilátky.

Ďalším obdobím, keď sa chronický zápal môže prejaviť, je obdobie po pôrode a obdobie klimaktéria. Toto ochorenie niekedy nazývame tiež "tichá tyreoiditída", lebo má len málo príznakov, ktoré by na ňu upozornili.

Diagnóza autoimúnnej tyreoiditídy

Pri náleze strumy sa opierame o typický nález pri vyšetrení ultrazvukom, nález protilátok proti tkanivu štítnej žľazy (proti TPO, proti tyreoglobulínu) a výsledok cytologického vyšetrenia tkaniva (po aspiračnej biopsii), ktoré nás zároveň informuje o štádiu choroby.

Stanovením hladín hormónov v krvi zisťujeme tiež funkciu štítnej žľazy.

Liečba autoimúnnej tyreoiditídy

Základom liečby je podanie tyroxínu, ktorý v prípade zníženej funkcie slúži ako náhrada chýbajúcich hormónov štítnej žľazy, keď dôjde k úprave laboratórnych aj klinických príznakov.

Zvýšená hladina protilátok však väčšinou pretrváva. V prípade zachovanej funkcie dlhodobá liečba tyroxinom upokojuje autoimunitný proces a pôsobí preventívne proti rozvoju hypotyreózy. Liečba je väčšinou dlhodobá a patrí do rúk lekára.

Fibrózna tyreoiditída ( Riedlova struma )

Je pomerne vzácna forma zápalu, keď dochádza k tvorbe väziva v tkanive štítnej žľazy, čo vedie k deštrukcii štítnej žľazy a následnej hypotyreóze.

Štítna žľaza je tuhá až "doskovitá", spôsobuje mechanickú prekážku, čo sa môže prejaviť útlakom priedušnice či poruchou funkcie hlasiviek.

Nádory štítnej žľazy

Príčiny vzniku nádorového bujnenia presne nepoznáme, ide však o súhru viacerých faktorov – genetických, fyzikálnych (ionizujúce žiarenie), chemických (kancerogény), aj biologických (onkogénne vírusy).

Podstatou nádorového bujnenia je nekontrolovateľné delenie buniek. Nádor môže pri svojom raste prerastať do okolia alebo preniknúť do krvného, či lymfatického obehu a takto sa dostať na iné, často aj vzdialené miesto v organizme (napríklad do iného orgánu, lymfatickej uzliny). Hovoríme o metastázovaní nádoru.

Vo všeobecnosti patria nádory štítnej žľazy medzi zriedkavejšie sa vyskytujúce, no spomedzi nádorov žliaz s vnútorným vylučovaním sú pomerne časté.

Medzi príznaky, ktoré by mohli upozorniť na prítomnosť nádoru v štítnej zľaze, patrí:

zväčšenie lalokov štítnej žľazy (jedno- alebo obojstranné), solitárny uzol alebo kalcifikát a s tým spojené príznaky napr. pocit tlaku v oblasti krku, ťažkosti pri dýchaní, prehĺtaní, dráždivý kašeľ, vychýlenie priedušnice, zachrípnutie v dôsledku poškodenia hlasivkového nervu, ďalej ak v priebehu krátkeho času dôjde k zväčšeniu štítnej žľazy (strume) s tuhým a hrboľatým povrchom, ak dlhotrvajúci hrvoľ začne zrazu prudko rásť, v žľaze sa tvoria tuhé uzlíky, alebo ak sa zväčšia lymfatické uzliny na krku.

Nádory štítnej žľazy delíme na nezhubné (benígne) a zhubné (malígne), podľa miesta vzniku na:

• primárne – keď nádor vychádza zo štítnej žľazy
• sekundárne – v rámci iného nádorového ochorenia (napr. tu môže byť lokalizovaný lymfóm), alebo ide o metastázu z iného nádoru prítomného v organizme, napr. prsníka, a to buď krvnou, alebo lymfatickou cestou.

Nezhubné nádory (benígne)

Typickým nezhubným nádorom je dobre ohraničený, opuzdrený adenóm, ktorý vychádza z buniek tvoriacich folikul .

Zhubné nádory (malígne)

Zhubné nádory rozdeľujeme na diferencované, nediferencované karcinómy.

Diferencovaný karcinóm – vyskytuje sa vo všetkých vekových skupinách (aj u detí), najčastejšie však medzi 40. až 60. rokom, častejšie sú postihnuté ženy.

Diferencovaný karcinóm nevyvoláva celkové príznaky. Rastie pomaly, nepozorovane, často sa zistí náhodne pacientom samotným napr. pri obliekaní či holení.

Prípadne útlakom okolia vyvolá mechanické ťažkosti. Zriedkavejšie na prítomnosť upozorní až prítomnosť metastázy (v kostiach, lymfatických uzlinách či pľúcach). Funkcia štítnej žľazy môže byť neporušená, ale aj znížená či zvýšená.

Pri podozrení na nádorové ochorenie štítnej žľazy robíme vyšetrenie ultrazvukom, ktoré nás informuje o prítomnosti ložiska, môžeme posúdiť vzťah k okoliu či prerastanie do okolitých tkanív.

Presnú informáciu poskytne cytologické vyšetrenie tkaniva získaného biopsiou podozrivého miesta. Aj pri podozrení na zhubný nádor sa štítna žľaza operačne odstráni.

Liečba nádoru spočíva v operačnom odstránení štítnej žľazy, po ktorom nasleduje liečba rádijódom. Rádiojód je vychytávaný tkanivom štítnej žľazy, tým zničíme zvyšok tkaniva po operačnom odstránení, a zároveň aj prípadné metastázy.

Podávaním tyroxinu po operácii znižujeme hladinu hormónu TSH, pod vplyvom ktorého by mohla náhodne uniknutá časť nádoru ďalej rásť.

Alternatívou liečby rádiojódom je liečba ožiarením s následným podávaním tyroxínu.

Po operácii sledujeme hodnoty tyreoglobulínu, ktorého vzostup signalizuje znovuvytvorenie nádoru, alebo vytvorenie metastázy.

Prognóza tohto tohto typu nádoru je dobrá.

Nediferencovaný karcinóm postihuje starších ľudí, nápadný je rýchly rast nádorového uzla, ktorý môže počas niekoľkých týždňov niekoľkonásobne zväčšiť svoj objem. Vyvoláva väčšinou mechanické obtiaže. Na dôkaz diagnózy robíme bioptické vyšetrenie tkaniva.

Tento typ nádoru nevychytáva jód, nie je možná liečba rádiojódom. Preto liečime cytostatikami, ožiarením, a ak je to možné, operačne.

Medulárny karcinóm vychádza z parafolikulárnych C-buniek. Vyskytuje sa v dvoch formách - sporadicky, kedy postihuje staršie osoby (medzi 50. až 60. rokom života ), alebo ako súčasť takzvanej mnohopočetnej endokrínnej neoplázie (MEN).

Tieto geneticky podmienené nádory postihujú viacero žliaz s vnútorným vylučovaním. Nevyskytujú sa často. Prejavovať sa začínajú v detstve .

Diagnostika poruchy štítnej žľazy

I. Sonografia – týmto vyšetrením môžeme zistiť uloženie, tvar, veľkosť štítnej žľazy, jej štruktúru, zistiť prítomnosť ložiskových zmien (cystických či solitárnych) a tiež vzťah k susedným orgánom a pomocou špeciálnej (doplerovskej) sonografie zistiť prekrvenie. Táto metóda je diagnosticky najprínosnejšou a zároveň najpoužívanejšou vyšetrovacou metódou.

II. Aspiračná biopsia tenkou ihlou – jednoduchá a bezpečná metóda, keď tenkou ihlou získame tkanivo, ktoré odosielame na cytologické vyšetrenie. Vyšetrenie je dôležité a prínosné pre odlíšenie zhubných, ale aj iných ochorení štítnej žľazy (napr. autoimúnnych).

III. Scintigrafia – je vyšetrenie, pri ktorom sa aplikuje izotop (technécium), ktorý je vychytávaný štítnou žľazou. Prostredníctvom akumulácie izotopu získame informáciu o polohe, tvare, veľkosti štítnej žľazy, prípadne zistíme uloženie žľazy na na inom mieste, uplatní sa pri hľadaní metastáz, alebo opätovného vzplanutia zhubného nádoru. Zobrazuje tiež oblasti štítnej žľazy so zvýšenou alebo zníženou akumuláciou (hromadením) izotopu, a tak odhalí prítomnosť takzvaných uzlov.

Podľa stupňa vychytávania izotopu rozlišujeme studené uzly (nevychytávajú, alebo len minimálne), teplé uzly (vychytáva viac ako okolité tkanivo štítnej žľazy) a uzly horúce (vychytávajú intenzívne, okolité tkanivo len málo alebo vôbec). Scintigrafické ložiskové zmeny treba overiť sonograficky.

Vyšetrenia ako supresný test, TRH test a ďalšie pomocné vyšetrenia (sonografia očnice, brucha, rentgen hrudníka, vyšetrenie minerálov, Ct, NMR** a iné zobrazovacie metódy, vyšetrenie minerálov, ďalších hormónov, krvného obrazu a iné) sa používajú podľa uváženia endokrinológa.

Ochorenia štítnej žľazy sú po cukrovke najčastejšie sa vyskytujúce spomedzi ochorení žliaz s vnútorným vylučovaním.

Lekári majú v diagnostike k dispozícii široké možnosti vyšetrovacích metód, pomocou ktorých pomerne rýchlo a presne určia diagnózu. Včasný záchyt ochorenia znamená pomerne jednoduchú liečbu, ktorú endokrinológ prispôsobuje pacientovi po zhodnotení klinických príznakov a výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Vyšetrenie štítnej žľazy

Anamnéza a klinické vyšetrenie

Ochorenia štítnej žľazy patria po cukrovke medzi najčastejšie endokrínne choroby.

Častejšie postihuje ženy, môže sa vyskytnúť u osôb, u ktorých sa ochorenie štítnej žľazy nachádza v rodine, ktorí boli v minulosti sledovaní alebo liečení pre ochorenie štítnej žľazy.

V rámci diagnostiky sa zisťujú autoimúnne ochorenia (ako napr. cukrovka 1. typu, vitiligo, celiakia, ochorenie spojiva atd.), po ožarovaní hlavy, krku alebo hrudníka v minulosti, krčnej operácii, traume, oblasti s vyšším výskytom ochorenia štítnej žľazy.

Pri vyšetrení pacienta sa treba zamerať na kvalitu kože a podkožia, hydratáciu kože, srdcovocievny systém, vzhľad očí, pohyb pacienta v ordinácii, fyzickú výkonnosť, toleranciu tepla, hmotnosť, stravu...

Štítnu žľazu vyšetrujeme pohmatom – veľkosť, bolestivosť, pohyblivosť, prítomnosť uzlov, ich veľkosť, tuhosť, prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín.

Príznaky

Ťažkosti ktoré môžu pacienti udávať sú : zmena hmotnosti, porucha termoregulácie, svalová slabosť, pocit búšenia srdca, ťažkosti pri dýchaní, prehĺtaní, poruchy vyprázdňovania, psychické ťažkosti.

U žien to môže byť porucha menštruačného cyklu, u mužov porucha potencie.

Pri vyšetrení pacienta sa zameriavame na kvalitu kože a podkožia, hydratáciu kože, srdcovocievny systém, vzhľad očí, pohyb pacienta v ordinácii, fyzickú výkonnosť, toleranciu tepla, hmotnosť, stravu...

Laboratórne vyšetrenia

Vyšetrenia z krvi pacienta:

I. Stanovenie TSH

Je jedným z najcitlivejších parametrov pre posúdenie funkcie štítnej žľazy. Používa sa ako vyhľadávací test. Rozpätie hodnôt sa mierne líši pri jednotlivých laboratóriách v závislosti od metodiky, ktorá sa používa pri vyšetrení, udáva sa 0,4 až 4 mlU/l. Hodnoty sa posudzujú vzhľadom na iné hormóny, predovšetkým k FT4.

II. Určenie koncentrácie voľných hormónov

FT3 – voľný trijodtyronin

Normálne hodnoty 3 až 6,5 pmol/l séra (tiež v závislosti od laboratória)

FT4 – voľný tyroxin, pomáha upresniť poruchu funkcie štítnej žľazy

Normálne hodnoty 9 až 23 pmol/l

Diagnosticky najvýznamnejší je vzťah FT4 a TSH, stanovenie celkového trijódtyronínu a jeho voľnej frakcie FT3 má zväčša spresňujúcu hodnotu.

Hodnotenie funkcie štítnej žľazy vzhľadom na TSH, FT4.

• TSH, FT4 v medziach normy – normálna funkcia štítnej žľazy

• TSH zvýšené, FT4 normálne – znížená funkcie, bez klinických príznakov (subklinická hypotyreóza)

• TSH zvýšené, FT4 znížené – znížená funkcia štítnej žľazy úplne rozvinutá (manifestná hypotyreóza)

• TSH znížené, FT4 normálne – zvýšená funkcia štítnej žľazy, bez klinických príznakov (subklinická hypertyreóza)

• TSH znížené, FT4 zvýšené – klinicky rozvinutá zvýšená funkcia (manifestná hypertyreóza).

III. Stanovenie autoprotilátok

• protilátky proti tyreoglobulínu - anti –Tg
• protilátky proti tyreoidálnym peroxidázam - anti TPO

Tieto dve autoprotilátky sa používajú najčastejšie a signalizujú niektorú z autoimúnnych ochorení štítnej žľazy.

Protilátky proti TSH receptorom sú typické pre Graves-Basedovovu chorobu.

IV. Nádorové markery

• sérový tyreoglobulín, ktorý sa uplatňuje najmä pri monitorovaní opätovného vzplanutia choroby
• sérový kalcitonín sa používa pri vyhľadávaní, diagnostikovaní a monitorovaní recidív foriem medulárneho karcinónu; dnes sa nahradzuje genetickým vyšetrením.