Obezita

Globálna epidémia obezity

• Obezita - u dospelých v Európe prevalencia 10-25%, nadváha 50-70% -WHO 2000 (1)
• Zvýšenie nákladov na zdravotníctvo do 7% (1)
• Príčina – na prvom mieste je to zvýšený príjem potravín bohatých na kalórie a znížená fyzická aktivita
• Alarmujúci vzostup prevalencie u detí a adolescentov - dôsledky pre budúcnosť
• Nepriaznivý trend zvyšovania BMI je rovnaký dôvod na znepokojovanie ako v minulosti vysoký TK a cholesterol
• Neexistuje žiadny dôvod považovať vzostup BMI za prirodzený dôsledok starnutia (rovnako ako zvyšovanie TK a cholesterolu)
• Všetky tieto nepriaznivé trendy sú, popri genetických vplyvoch, vyvolané hlavne sociálnymi faktormi (životný štýl)

Dobre dokumentovaný je vzťah medzi obezitou a hypertenziou. Podľa údajov z Framinghamskej štúdie (2) sa prevalencia hypertenzie u mužov i žien zvyšuje nielen s pribúdajúcim vekom, ale aj s pribúdajúcou hmotnosťou. U obéznych dosahuje až 50%. Novozistená hypertenzia je v 70 % spojená s obezitou alebo s čerstvým váhovým prírastkom. Odhaduje sa, že riziko vzniku hypertenzie je osôb s nadváhou 4x vyššie a u osôb s obezitou 8x väčšie ako u osôb s normálnou hmotnosťou.

Zatiaľ je vecou názoru, do akej miery je pribúdajúca hmotnosť s pribúdajúcim vekom "fyziologickým" javom . Obdobné názory platili v minulosti o vzťahu medzi pribúdajúcim vekom a zvyšujúcim sa krvným tlakom a zvyšujúcou sa hladinou cholesterolu. Dnes, na základe medicíny založenej na dôkazoch, už nikto nepovažuje zvýšený krvný tlak alebo zvýšenú hladinu vo vyššom veku za fyziologický nález, naopak, v zmysle platných odporúčaní je povinnosťou každého lekára snažiť sa dosiahnuť ich normalizáciu. Očakávame podobný vývoj aj pokiaľ ide o vzťah medzi starnutím a telesnou hmotnosťou (3).

Štatistický vzťah medzi zvyšujúcou sa hmotnosťou a výškou krvného tlaku je lineárny. Priemerne pri každom zvýšení BMI o 3 jednotky zvýši sa systolický krvný tlak o 2mmHg (4). A , naopak, s klesajúcou hmotnosťou klesá aj krvný tlak. V spektre nefarmakologických intervencií je pokles hmotnosti najefektívnejším prostriedkom znižovania krvného tlaku (5). Už pri miernej strate na váhe – redukcii o 5% z pôvodnej hmotnosti – klesá krvný tlak a zlepšuje sa aj citlivosť na inzulín.

Pri väčšej strate, do 10kg, klesá systolický krvný tlak v priemere o 6,3mmHg a diastolický o 3,1mmHg. Pokiaľ pacienti s hypertenziou zostávajú naďalej obézni, vyžadujú na účinnú liečbu obyčajne veľké dávky liekov a ich mnohopočetné kombinácie. Keď schudnú, klesne spotreba liekov u starších pacientov s hypertenziou cca o 30% (6).

Problém obezity z hľadiska vzniku hypertenzie je populačne tak závažný, že Svetová liga proti hypertenzii vyhlásila v roku 2002 obezitu ako hlavnú svoju agendu a v r. 2003 vyhlásila celosvetovú súťaž o najlepšie umelelcké dielo vyjadrujúce závažnosť vzťahu hypertenzie a obezity.

Ďalšie kardiovaskulárne dôsledky obezity

Ďalšími kardiovaskulárnymi dôsledkami obezity (aj keď hypertenzia nevznikne) sú:

• komplexné preťaženie srdca při obezite
• vývoj hypertrofie ľavej komory
• vývoj dysrytmií s možným vznikom nálhej srdcovej smrti
• nakoniec vývoj srdcového zlyhania.

U pacientov s obezitou je zvýšený srdcový výdaj (minútový objem), aby sa zabezpečili metabolické požiadavky veľkého tela. Zvyšuje sa objemové zaťaženie ľavej komory. Pri súčasne zvýšenej periférnej rezistencii môže stúpať aj tlakové zaťaženie ľavej komory. Následkom je vznik hypertrofie ľavej komory, ktorá ma často excentrický charakter (na rozdiel od koncentrickej hypertrofie pri esenciálnej hypertenzii). Prevalencia hypertrofie ľavej komory potvrdenej echokardiograficky, prevyšovala vo Framinghamskej štúdii 30 % u obéznych osôb a 10% u osôb s nadváhou (po adjustácii na vek a krvný tlak) (7).

Vo zväčšenej mase a vo zväčšenom objeme ľavej komory ľahšie vzniknú rôzne dysrytmie na podklade reentry mechanizmu, spočiatku hlavne extrasystoly. Při ďalšom trvaní obezity sa vyvinie dysfunkcia ľavej komory. Ťažká obezita je príčinou kardiomyopatie, ktorá je charakterizovaná chronickým objemovým preťažením, ľavokomorovou hypertrofiou a dilatáciou (8). Na jej vzniku sa môžu podieľať aj s obezitou súvisiaca hypoventilácia a "sleep-apnea syndrom".Nakoniec sa vyvinie klinický obraz srdcového zlyhania. Samotnej obezite možno pripísať asi 10-15 % prípadov srdcového zlyhania (9)

Parametre obezity a mechanizmy vývoja KVCH

Parametre obezity a mechanizmy vývoja KVCH

• Parametre abdominálnej obezity (obvod pása, pomer pás/boky), menej BMI
• rizikové hladiny podľa NCEP ATP III (muži od 102cm, ženy od 88cm)
• novšie sa aj u mužov považuje za rizikovú hodnotu obvod pása nad 90 cm
• každé zvýšenie pomeru pás / boky o 0,06 resp. obvodu pása o 10 cm zvyšuje riziko ICHS u mužov o 20% (10)

Obezitu definujeme podľa hodnôt body mass indexu (BMI = hmotnosť v kg delenú výškou v m umocnenú na 2), ak presahuje 30 kg/m². Hodnoty medzi 25 a 30 definujeme ako nadváhu. Inou, v minulosti viac používanou metódou, bola formula podľa Brocu (výška v cm – 100 = ideálna hmotnosť). V tomto prípade bola nadváha vtedy, ak hodnota podľa Brocu prevyšuje normálnu hodnotu o viac ako 10% a obezita vtedy, ak presahuje o viac ako 20%.

Čoraz viac sa porovnajú obvody pása a bokov (index pás/boky). Keď je tento pomer výrazne v prospech pásu (veľké brucho) ide o mužský typ obezity, ktorý je podmienený ukladaním tuku do orgánov brušnej dutiny (viscerálny typ). Tento typ obezity je väčšinou spojený s poruchami látkovej výmeny cukrov a tukov a je nezávislým rizikovým faktorom vzniku hypertenzie a nezávislým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom (11).

Abdominálny tuk je aktívny endokrinný orgán produkujúci hormóny (napr.angiotenzinogén, leptín), proinflamačne pôsobiace molekuly (interleukín 6, TNF) a inhibítory fibrinolýzy (PAI-1). Zvýšená hladina leptínu môže indukovať inzulínovú rezistenciu, k jej rozvoju a k rozvoju dyslipidémie prispievajú aj IL-6 a TNF alfa. Vzťah angiotenzinogénu k rozvoju hypertenzie a PAI-1 k protrombotickému stavu je zrejmý.

Súbor abdominálnej obezity, hypertenzie, nízkej hladiny HDL, zvýšenej hladiny triacylglycerolov, zhoršenej glukózovej tolerancie a inzulínovej rezistencie dnes nazývame metabolický syndróm. Často býva zároveň zvýšená hladina fibrinogénu a kyseliny močovej, v spektre LDL častíc je zvýšená frakcia malých denzných častíc a v moči mikroalbuminúria.

Okrem toho u pacientov s abdominálnou obezitou je prítomná endoteliálna dysfunkcia. Obezita obecne a zvýšená hladina inzulínu špeciálne zvyšujú aktivitu sympatika.

Prítomnosť všetkých týchto faktorov vysvetľuje, prečo je riziko vzniku ischemickej choroby srdca u týchto pacientov niekoľkokrát zvýšené oproti pacientom bez abdominálnej obezity.

Komplexný manažment obezity pri srdcovocievnych chorobách

Celkové účinky straty 10kg pri obezite (podľa Junga a spol., 1997):

• Pokles úmrtnosti o 20-25%, o 30-40% u pacientov s cukrovkou
• Pokles hladiny triacylglycerolov o 30%, cholesterolu o 10%, LDL-cholesterolu o 15%
• Vzostup HDL-cholesterolu o 8% (tzv. dobrý cholesterol)
• Pokles rizika vzniku cukrovky o 50%
• U pac. s cukrovkou pokles hladiny glukózy nalačno o 30-50%
• Pokles krvného tlaku o 10-20mmHg pri hypertenzii
• Ústup symptómov angina pectoris o 91% (námahové bolesti na hrudníku)

Redukcia hmotnosti nie je jednoduchá záležitosť a vyžaduje systematický a odborný prístup. Základom je stanovenie si reálneho cieľa. V rodinách, kde boli obézni aj predkovia a kde bol celý život obézny aj pacient so srdcovocievnym ochorením si nemôžeme postaviť za cieľ dosiahnuť ideálnu hmotnosť. Ďalej je dôležité vypracovať časový plán postupnej redukcie hmotnosti.

Je účinnejšie dosahovať dlhodobý a postupný pokles – prvé 3-4 týždne o l kg za týždeň, neskôr 0,5 kg za týždeň. Naproti tomu veľký pokles hmotnosti po heroickom výkone v priebehu niekoľkých týždňov je obyčajne nasledovaný postupným návratom na pôvodnú hmotnosť. Ide totiž o to, aby sa postupne, po malých krôčikoch, dosiahla trvalá zmena stravovacích návykov a životného štýlu. Cyklické zmeny hmotnosti môžu byť zdraviu nebezpečné resp. môžu mať negatívne psychologické dôsledky.

Ak je dostatok trpezlivosti a sústredenia, dosiahnuť stratu na váhe 0,5 kg za týždeň nie aj až také ťažké. Znamená to redukovať denný príjem alebo zvýšiť denný výdaj o 500 – 600 kcal. Preložené do praxe to znamená vymeniť vysmážanú hydinu na obed za dusenú alebo pečenú, vymeniť čokoládovú sladkosť po obede za jabĺčko a miesto dlhého vysedávania pri stole podniknúť 15 minútový tréning rýchlou chôdzou. Pri výbere a spracovávaní potravín sa treba vyhýbať tukom, ktoré sú koncentrovaným zdrojom kalórií a jednoduchým cukrom.

Teda vyhýbať sa maslu, mastnému mäsu, plnotučnému mlieku a výrobkom z neho, vysmážaným potravinám, krémovým zákuskom, keksom, sladkostiam a pod. Naopak, odporúča sa prijať denne aspoň 5 porcií ovocia a zeleniny a aspoň 6 porcií celozrných výrobkov, celozrnej ryže a vhodných cestovín (pasta). Celková nízkotučná diéta má však aj svoje negatívne aspekty.

Ide o chýbajúce rastlinné a rybie tuky a oleje, ktoré sú sice vysoko kalorické, ale na druhej strane je ich benefit při prevencii aterosklerózy, kardiovaskulárnych komplikácií a náhlej srdcovej smrti nesporný (omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny, mononenasýtené mastné kyseliny). Preto sa dnes odporúča nevynechávať tieto zložky potravy, najmä u pacientov s nízkym HDL cholesterolom. Ich množstvo by však malo byť prejavom rozumného kompromisu medzi ich benefitom a kalorickým potenciálom.

Veľmi užitočné je zapisovať si príjem potravín a nápojov v priebehu týždňa, vrátane víkendu a konfrontovať zápis s odborníkom na výživu (pri zapisovaní popísať aj psychologické stimuly, pohnútky, ktoré viedli ku zvýšenej konzumácii jedla a nápoja). Pri jedle nečítať, radšej sa sústrediť na dôkladné, dlhodobé prežúvanie (úspešné môžu byť aj postupy, ktoré umožňujú prehltnutie potravy až po určitom počte prežutí).

Po dosiahnutí čiastkových úspechov je vhodné zaradiť do dlhodobého programu redukcie hmotnosti aj odmeny (samozrejme v súlade s cieľom programu). Istým druhom odmeny je nielen pokles krvného tlaku, ústup bolestí a dýchavice při námahe, ale aj pokles rizikových faktorov, napr. hladiny cholesterolu, triacylglycerolov, kyseliny močovej resp. vzostup dobrého HDL cholesterolu. Súčasťou programu má byť aj pravidelné laboratórne vyšetrenie uvedených parametrov.

Ak je potrebná alebo vyžadovaná rýchlejšia strata na váhe, je treba počítať s tým, že nízkokalorická strava (menej ako 1200 kcal resp. 5020 kJ za deň) neobsahuje dostatok vitamínov a minerálov, ktoré sa potom dopĺňajú potravinovými doplnkami. Pri veľmi nízkokalorickej strave (menej ako 800 kcal resp. 3350 kJ za deň) je treba zaistiť aj dostatočný príjem plnohodnotných bielkovín . Popri nízkokalorickej strave je súčasťou programu aj telesné cvičenie v trvaní 30-60 minút 5-7x za týždeň (pozri ďalej v časti telesné cvičenie). Dôležitý je aj pitný režim, najmä u starších osôb, ktorí môžu mať znížený pocit smädu.

Zvýšený príjem vody, čaju a iných nízkokalorických tekutín je na mieste nielen v súvislosti s telesným cvičením, ale aj ako osvedčený prostriedok na utíšenie hladu a oddialenie jedenia. Pri odbornom vedení a kontrole procesu redukcie hmotnosti sa aj v prípade veľmi nízkokalorickej stravy komplikácie vyskytnú len zriedkavo (najčastejšími sú žlčové kamene). Avšak pri chýbaní odbornej kontroly sa môže objaviť strata vlasov, bušenie srdca, zmeny nálady, slabosť, poruchy menštruačného cyklu, úbytok svaloviny a i.

Aerobná pohybová aktivita

Správne vykonávaný telesný tréning u pacientov s nadváhou a obezitou má mať atribúty FIT:

• Frekvencia – ako často (napr. 1+3, 2+1 t.j. jeden deň tréning+3 dni oddych, 2 dni tréning+1 deň oddych)
• Intenzita ako intenzívne (60-70% maxima, ak viac, prevažuje spaľovanie sacharidov a začína únava)
• Trvanie – ako dlho (ku spaľovaniu tukov dochádza až po 20-30 min.). Výdaj najprv cca 1000 kcal/týždeň, neskôr 1500 kcal/týždeň

Odporúča sa pravidelná, systematická fyzická aktivita, vykonávaná vo forme športov vytrvalostného charakteru. Aby sa dosiahla redukcia hmotnosti, musí sa telesné cvičenie vykonávať minimálne 4x v týždni, v trvaní aspoň 40 minút pre každé cvičenie a musí sa konať pri určitom stupni fyzickej záťaže. Kratšie, menej časté a málo intenzívne cvičenia môžu byť svojim spôsobom tiež užitočné, ale redukcia hmotnosti je menšia.

Súčasne s priaznivým pôsobením na telesnú hmotnosť má telesné cvičenie priaznivý účinok aj na krvný tlak, hladiny krvných tukov, citlivosť na inzulín, odolnosť voči depresii, osteoporóze atď. Nielen že klesá celkový a LDL cholesterol, ale aj mierne stúpne "dobrý" HDL cholesterol. Klesá aktivita sympatiku, ktorá je u obéznych pravidelne zvýšená. Fyzická aktivita a celková úroveň fyzickej výkonnosti (úroveň fitness) je nepriamo úmerne spojená s výskytom kardiovaskulárnych chorôb a celkovou úmrtnosťou.

Pokiaľ ide o intenzitu cvičenia, má byť taká, aby sa vykonávala v aerobnom pásme.To znamená, že cvičiaci by sa nemal dostať do stavu kyslíkového dlhu. Pri cvičení by cvičiaci mal byť schopný napriek rýchlejšiemu dýchaniu voľne hovoriť a jeho srdcová frekvencia (pulz) by sa mala pohybovať medzi 60% - 70% maximálnej srdcovej frekvencie (tá sa dá orientačne vypočítať podľa vzorca 220 – vek). Teda 30 ročný má maximálnu frekvenciu 190/min. a 50 ročný má maximálnu frekvenciu 170/min.

Frekvencia srdca pri cvičení bude u 50 ročného cvičiaceho vypočítaná takto:

• Dolná hranica (60% maxima): 170 x 0,60 = 102/min.
• Horná hranica (90% maxima): 170 x 0,70 = 119/min

Dolná hranica srdcovej frekvencie zodpovedá zaťaženiu pri rýchlej chôdzi (rýchlosťou 5-6 km/hod), horná hranica zodpovedá zaťaženiu pri joggingu (behu rýchlejším klusom). Pre pokročilejších je vhodné určiť tréningový pulz pomocou výpočtu tzv. tepovej rezervy:

Výpočet tréningovej tepovej frekvencie podľa % tepovej rezervy (rTF):

• pokojová TF je 80/min., maximálna TF je 150/min., rezerva TP je 150-80=70
• 70%rezervy=70x0,7=49
• tréningová TF sa vypočíta ako pokojová TF+%rezervy teda 80+49=129/min.

Je treba zdôrazniť, že pokiaľ sa pacient s obezitou rozhodne cvičiť pri hornej hranici maxima, je nevyhnutné vykonať pred začatím cyklu cvičenia test výkonnosti za účasti erudovaného lekára (internistu, kardiológa). Pri teste sa vyhodnotí nielen aktuálny stav výkonnosti, ale aj hodnoty krvného tlaku v pokoji a pri zaťažení, reakcia kardiorespiračného systému na záťaž a určí sa optimálna srdcová frekvencia pre nasledujúci cyklus cvičenia. Po skončení cyklu, ktorý trvá aspoň 2-3 mesiace, sa vykoná znovu test a jeho výsledky sa porovnajú s výsledkami vstupného testu.

Doterajšie skúsenosti jednoznačne potvrdzujú priaznivý vývoj výkonnosti cvičiaceho (vzostup maximálnej spotreby kyslíka, tolerovanej záťaže vyjadrenej vo wattoch, metabolických jednotiek MET a pod.), poklese krvného tlaku a pulzu v pokoji i pri záťaži, redukcii hmotnosti a navyše, zlepšuje sa aj pocit životnej pohody (well being) a sebavedomia. Účastníci cvičenia ľahšie menia aj svoje nesprávne životné návyky (fajčenie, prejedanie, zvýšená konzumácia alkoholu).

Pravidelná fyzická aktivita má při redukcii hmotnosti určité výhody aj při porovnaní s účinkom len čistej redukcie kalorického príjmu (diéte).

Pohyb versus diéta

Tukové tkanivo má nižšiu energetickú potrebu ako svalové

DIÉTA

• Strata 75% tuku a 25% svalovej hmoty

TELESNÁ AKTIVITA

• Strata 95% tuku a 5% svalovej hmoty
• Spočiatku môže chýbať pokles hmotnosti (rastú svaly)
• Väčšia nádej neskôr na udržanie hmotnosti

Hoci odporúčanie lekára – začnite cvičiť – je silným impulzom pre pacienta, samotná rada nestačí. Zmena v zabehanom stereotype chovania (behavior) sa dosahuje dosť ťažko. Je preto potrebné vytvárať podmienky, v ktorých budú odborní zdravotnícki pracovníci viac zapojení do špecializovaných programov Kardiofitness. Niekedy sa nedá začať s ozajstným tréningom. U ťažko obéznych je potrebné začať cvikmi v ľahu, neskôr pridať pomalú chôdzu, ktorej rýchlosť postupne zvyšujeme. Zvyšujúca sa výkonnosť je veľkým povzbudením pre cvičiaceho.

Koľko kilokalórií možno vydať za hodinu telesnej aktivity?

Záverom možno vysloviť očakávanie, že globálnu epidémiu obezity sa podarí zvládnuť. Veď podobne sa podarilo v minulosti vo vyspelých krajinách dosiahnuť populačný pokles priemerných hladín cholesterolu a krvného tlaku resp. dosiahnuť účinnejšiu kontrolu týchto rizikových parametrov. V tomto smere sú vysoko efektívne populačné edukačné programy a perspektívnou možnosťou je aj zavedenie ekonomickej stimulácie postihnutého jednotlivca.